TEPT: una guía rápida sobre su tratamiento

Bajo el código “F43.1” del CIE-10, encontramos al Trastorno por Estrés Postraumático o TEPT.

Se trata de un trastorno que surge como respuesta tardía a una eventualidad estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza sumamente amenazante o catastrófica, que provocarían por sí mismos un gran malestar generalizado en casi toda la población (por ejemplo, desastres naturales o producidos por el hombre como pueden ser combates armados, accidentes graves o ser testigo de la muerte violenta de alguien además de ser víctima de tortura, terrorismo, de una violación o de algún otro crimen sumamente significativo).

A continuación daremos un repaso rápido a la información básica sobre el diagnóstico y tratamiento del TEPT.

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Factores de riesgo de este trastorno

Los factores de riesgo que se han considerado pueden desencadenar un TEPT son:

Edad en la que se presenta el Trauma
Escolaridad
Coeficiente intelectual
Etnicidad
Antecedentes personales de historia psiquiátrica
Reporte de abuso en la niñez o de otros eventos adversos
Historia familiar de enfermedad psiquiátrica
Severidad del Trauma
Estrés postraumático
Apoyo social post-trauma

A su vez, los eventos traumáticos más frecuentes son:

Amenaza, acoso sexual por vía telefónica
Violación
Presenciar actos violentos
Ataque físico
Accidentes
Combate bélico

Tratamiento inicial del TEPT

En sujetos con TEPT la evidencia mostrada por ensayos clínicos que han sido controlados y aleatorios, apoyan comenzar el tratamiento con estrategias psicoterapéuticas además del uso de inhibidores secundarios de recaptura de serotonina (ISRS) como primera línea de intervención.

Con relación a la psicoterapia, la terapia cognitivo conductual ha mostrado evidencias de ser efectivas para la disminución de los síntomas presentados y la prevención de recurrencias sintomáticas de crisis.

Se sabe que las estrategias terapéuticas para los síntomas que ocurren entre 1 y 3 meses después del evento desencadenante son diferentes de las que pueden ser utilizadas en aquellos cuyos síntomas se presentan o remiten después de los 3 meses de la exposición al evento traumático. Se considera que durante los primeros tres meses después del evento traumático la recuperación es casi la regla general.

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Pautas generales en el manejo del trastorno

Estas son otras pautas generales que se siguen en el tratamiento inicial de este trastorno:

Elaborar un plan de manejo considerando las características del sujeto, el tipo de evento traumático, los antecedentes previos, la severidad del daño.
Desde el inicio el plan debe detallar el tratamiento seleccionado así como el tiempo y los resultados esperados. Si el plan de manejo se incorpora de manera secuencial, esto permitirá tener una evaluación de los efectos del tratamiento.
El profesional de la salud puede con mucha mayor facilidad identificar cualquier cambio durante el proceso terapéutico, como empeoramiento, mejora o aparición de algún otro síntoma.
Se recomienda iniciar el tratamiento con paroxetina o sertralina bajo el siguiente esquema: Paroxetina: 20 a 40 mg. máximo 60 mg. Sertralina: Iniciar con 50-100 mg. e incrementar 50 mg. cada 5 días hasta máximo 200 mg.
No se recomienda el uso de neurolépticos como monoterapia para el TEPT. Los neurolépticos atípicos como olanzapina o risperidona deben ser utilizados para el manejo de los síntomas psicóticos asociados.
En pacientes que persisten con pesadillas graves a pesar del uso de los ISRS se sugiere agregar topiramato de 50 a 150 mg.
Se recomienda agregar prazocin al tratamiento con ISRS en pacientes que persisten con pesadillas asociadas al TEPT y que no han respondido al tratamiento con topiramato.

Tratamiento psicológico en adultos

La terapia cognitivo conductual es la estrategia que ha probado ser más efectiva para reducir la sintomatología y prevenir la recurrencia. Los programas en donde se incorpora la terapia cognitivo conductual se clasifican en tres grupos:

Enfocado al trauma (tratamiento individual)
Enfocado al manejo del estrés ( tratamiento individual)
Terapia de grupo

Las intervenciones psicológicas breves (5 sesiones) pueden ser efectivas si el tratamiento inicia en los primeros meses después del evento traumático. A su vez, el tratamiento debe ser regular y continuo (al menos una vez por semana) y debe ser dado por el mismo terapeuta.

A todos los sujetos que presenten síntomas relacionados con TEPT se les debe incorporar en un programa terapéutico con la técnica cognitiva conductual, enfocada al trauma. Es importante considerar el tiempo desde que ocurrió el evento y el inicio de síntomas de TEPT para definir el plan terapéutico

En el caso del TEPT crónico, la psicoterapia cognitivo conductual centrada en el trauma, debe darse de 8 a 12 sesiones, por lo menos una vez a la semana, impartidas siempre por un mismo terapeuta.

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En niños y adolescentes: diagnóstico y tratamiento

Uno de los factores de importancia en el desarrollo de TEPT en niños, se relaciona con la respuesta de los padres al trauma de los niños. Además hay que tener en cuenta que la presencia de factores negativos en el núcleo familiar conduce al empeoramiento del trauma, y que el abuso de sustancias psicotrópicas o de alcohol por parte de los padres, presencia de criminalidad, divorcio y / o separación de los padres o la pérdida física de uno de los padres a temprana edad, son algunos de los factores más comunes hallados en niños con TEPT.

En los niños preescolares la presentación de los síntomas relacionados con el TEPT no es específica, dadas sus limitaciones en las habilidades cognitivas y de expresión verbal.

Es preciso buscar síntomas de trastorno de ansiedad generalizada adecuados a su nivel de desarrollo, como la ansiedad de separación, ansiedad ante extraños, miedos a monstruos o animales, evitación de situaciones que tengan o no relación con el trauma, trastornos del sueño y preocupación ante determinadas palabras o símbolos que tengan o no una conexión aparente con el trauma.

En los niños de 6 a 11 años el cuadro clínico característico de TEPT es:

Representación del trauma en el juego, los dibujos o las verbalizaciones
Sentido del tiempo desvirtuado en lo que corresponde al episodio traumático.
Trastornos del sueño: sueños sobre el trauma que pueden generalizarse a pesadillas sobre monstruos, rescates, amenazas hacia él o los demás.
Pueden creer que existen diferentes señales o presagios que les ayudarán o servirán de aviso ante posibles traumas o desastres.
En estos niños no tiene sentido hablar de un futuro desolador, ya que debido a su nivel de desarrollo, no tienen todavía adquirida la perspectiva del futuro.

Otras indicaciones para la intervención en pacientes menores

La psicoterapia cognitivo conductual centrada en el trauma, es recomendable utilizarla en niños con síntomas severos de TEPT, durante el primer mes posterior al evento traumático. Esta psicoterapia debe ser adaptada a la edad del niño o niña, circunstancias y nivel de desarrollo.

Es importante considerar dar información a los padres o responsables del niño cuando éstos son tratados en un servicio de urgencias por un evento traumático. Explicar brevemente los síntomas que el niño puede presentar, como cambios en el estado de sueño, pesadillas, dificultad para concentrarse e irritabilidad, sugerir llevar a valoración médica cuando estos síntomas persistan por más de un mes.

La terapia cognitivo conductual enfocada en el trauma es la estrategia terapéutica que debe ofrecerse a todos los niños que presentan síntomas severos por TEPT durante el primer mes.

En niños menores de 7 años no se recomienda dar terapia farmacológica con ISRS.
En niños mayores de 7 años el tratamiento farmacológico no debe considerarse de rutina, se deberá valorar la condición y severidad de los síntomas además de la comorbilidad.
En el caso del TEPT crónico, la psicoterapia cognitivo conductual centrada en el trauma, debe darse de 8 a 12 sesiones, por lo menos una vez a la semana, impartidas siempre por un mismo terapeuta.