Dejar por escrito lo que ha ocurrido en consulta del psicólogo es primordial. Free to use

En algún momento a lo largo de nuestras vidas es probable que tengamos que elaborar o recibir algún tipo de informe, sea a nivel personal o laboral. Tanto si es para analizar el estado de un ente, objeto o situación concreta o su evolución en el tiempo como si es para justificar una acción determinada o la necesidad de ella o para valorar la presencia de cambios a partir de ésta, en muchos casos tendremos que dar cuenta de ellos para informar a otras personas de nuestra actividad o de lo que ha ocurrido.

El ámbito de la psicología no es una excepción, especialmente en la clínica: deberemos redactar un informe de cada paciente o cliente que tengamos en el que detallamos sus datos, problemáticas, resultados de evaluaciones, tratamientos o intervenciones aplicadas y resultados. Pero redactar correctamente un informe puede no resultar tan sencillo como aparenta. En este artículo vamos a observar una serie de pasos para contestar a la pregunta de cómo hacer un informe psicológico.

11 pasos para redactar un informe psicológico

Escribir un informe en el ámbito clínico puede parecer fácil, pero se ha de tener en cuenta que debe reflejar la totalidad del elemento, persona o situación a analizar de una manera que resulte comprensible. A continuación se establecen una serie de pasos a tener en cuenta para hacerlo correctamente. Centrándonos en el informe psicológico y especialmente en el clínico.

1. Ten claro el tipo de informe que realizas, para qué y sobre qué/quién lo estás haciendo

Aunque puede parecer evidente, el primer paso para realizar un informe correctamente es saber para qué lo estamos llevando a cabo, el tipo de informe y los datos que vamos a reflejar en él. Ello permitirá estructurar la información de una manera determinada u otra y que se refleje con claridad los datos más relevantes para el caso.

2. Consentimiento informado

Un paso previo importante para la redacción de un informe, al menos cuando se realiza respecto a una persona, es el consentimiento de ésta. Debe aparecer reflejado en el informe que la persona es consciente que se están recogiendo datos de ella con un propósito determinado, siendo necesaria su firma y/o acuerdo para ello. Dicho consentimiento suele reflejarse en la parte final del informe psicológico.

3. Reúne y estructura la información

Un informe no parte de la nada: es necesario en primer lugar recabar los datos del sujeto o situación a analizar o describir, prestando atención a la mayor cantidad de detalles posible.

Las informaciones que vayamos anotando nos servirán posteriormente para redactar el informe. Asimismo, hay que tener clara la estructura que va a seguir el informe, la cual va a variar según el objetivo que tenga. Los siguientes cuatro pasos van referidos, de hecho, a la estructura en cuestión.

4. Primero los datos básicos

Para redactar un informe necesitaremos como hemos dicho una gran cantidad de datos, que de manera que sean comprensibles deberemos estructuras en diversas áreas. En un informe psicológico se tendrán en cuenta en primer lugar los datos demográficos básicos del paciente o cliente, quien solicita el informe y/o el objetivo de éste, una breve descripción de lo que le ocurre y que hace que haya acudido a nosotros, los datos del centro y profesional que está atendiendo o realizando el informe.

5. El proceso de evaluación del caso: pruebas y resultados

Tras los datos más básicos, es necesario entrar en detalle manifestando en primer lugar la información extraída de la evaluación inicial. Deben constar cada una de las pruebas e intervenciones que se lleven a cabo, pudiendo añadir una justificación de por qué se han escogido esas en cuestión.

A continuación se reflejarán los resultados obtenidos de dicha evaluación (incluyendo el diagnóstico en caso de haberlo), mostrando los datos concretos obtenidos. Esta información se puede dividir en varios subapartados (por ejemplo capacidad intelectual, personalidad, socialización, etc.), pero deben permitir poder formarse una imagen integrada del caso en cuestión. En el caso de la práctica clínica hemos de tener en cuenta no sólo el problema actual a tratar sino también antecedentes, consecuencias del problema, variables moduladoras que puedan interferir o mantener un problema y cómo todos estos factores se relacionan entre sí.

6. Refleja los objetivos y la propuesta de intervención

Después de la evaluación del caso, debe reflejarse si se ha realizado algún tipo de acción o intervención. Si estamos ante un informe psicológico es necesario que se reflejen los objetivos que se plantean alcanzar con una posible intervención, negociados con el paciente o cliente. En otro apartado se detallará el plan de intervención que se ha seguido durante el caso.

7. Resultados y seguimiento de la intervención

En el informe deben constar las diferentes prácticas y acciones llevadas a cabo por parte de quien lo emite, así como los resultados de dicha intervención. También se deben registrar posibles cambios que se hayan tenido que llevar a cabo ella.

Es muy importante reflejar la evolución del sujeto o situación, así como las pruebas y métodos de evaluación psicológica que se pudieran haber llevado a cabo para valorarla en el caso de aplicarse. Se valorará si el tratamiento ha tenido o no eficacia y si se plantea la necesidad de seguirlo o de modificarlo. También si de da el alta, o si se produce una derivación.

8. Debe ser comprensible y útil para el lector

A la hora de redactar un informe, es imprescindible tener en cuenta que se realiza con el fin de que otras personas o el mismo profesional en diferentes momentos temporales puedan comprender lo ocurrido y realizado a lo largo del proceso que se esté reflejando. Debe tenerse en cuenta el público al que va dirigido: no es lo mismo realizar un informe repleto de tecnicismos que solo otro profesional del sector pueda entender que prepararlo para, por ejemplo, entregárselo o hacerle una devolución al paciente/cliente de lo ocurrido.

Debemos emplear un lenguaje claro y conciso, que resulte adecuado y comprensible para el lector objetivo del informe.

9. Sé objetivo

En un informe psicológico deben aparecer datos contrastados, que otra persona pudiera replicar a través de los mismos procedimientos llevados a cabo. Así, se debe partir de lo reflejado por el cliente y las pruebas llevadas a cabo y no transcribir opiniones personales o inferencias. Los resultados del informe deberían ser replicables por otros profesionales de emplear los mismos métodos.

Del mismo modo, debe evitarse la inclusión de juicios de valor (tanto negativos como positivos) que contaminen los datos o la actitud de quien lea el informe (sea el propio sujeto que lo escribe, otro profesional o el paciente/cliente) respecto al caso.

10. Refleja lo esencial

A la hora de redactar un informe hemos de tener en cuenta que se trata de un texto en el que vamos a resumir los datos que obtenemos: no se trata de una transcripción completa de cada interacción llevada a cabo.

Hemos de focalizarnos en los aspectos más relevantes, no reflejando información innecesaria sino únicamente los elementos que sean necesarios para evaluar el caso y su evolución.

11. Prepara la devolución del informe

Si bien la redacción del informe puede haber finalizado, es muy importante tener en cuenta no sólo los datos sino cómo van a ser reflejados o expresados. Es posible que el cliente o paciente no llegue a solicitar el informe por escrito, pero siempre debería realizarse como mínimo una devolución oral de éste. Y dicha devolución tiene una gran importancia, puesto que puede producir un efecto directo en el paciente o cliente.

El cómo se explique puede ser tanto o más importante que lo explicado: no es lo mismo por ejemplo soltarle a alguien a bocajarro que padece un trastorno que si se explica de forma comprensible, con tacto y sin generar estigmatizaciones. También se debe dejar espacio a que el sujeto exprese dudas, de manera que puedan ser resueltas.

Hay que tener en cuenta que el informe se entrega finalizado, tanto si es porque se ha solucionado el incidente, problema o trastorno en cuestión o bien si se produce una derivación a otro profesional que continúe trabajando con el caso.