¿Cómo será el DSM-6? Esto es lo que ha anunciado la APA

Con la llegada de un nuevo año, ha llegado también una sorpresa en el mundo de la salud mental: la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) anunció hace unas semanas su hoja de ruta que da pistas sobre cómo será la nueva edición de su famoso manual diagnóstico, el DSM, usado a diario pos psiquiatras y psicoterapeutas. Gracias a él, los profesionales de la psicología y de la psiquiatría ya pueden ir haciéndose una idea del tipo de estándares que tendrán que conocer bien si quieren trabajar con pacientes dentro de no mucho tiempo. Es decir, los propuestos por el manual que está llamado a suceder al DSM-5-TR, que es el que, al menos de manera oficial, está vigente hoy por hoy.

Porque el DSM-6 (nombre provisional, dado que el APA aún no se ha “casado” con un nombre definitivo) promete cambios sustanciales que van más allá de unos retoques para incorporar información actualizada sobre las psicopatologías. Aunque todo indica que para ver la versión definitiva tendremos que esperar como mínimo hasta el año 2030, ya está dando mucho de que hablar.

Algunos hablan incluso de un giro radical en cuanto a la filosofía de fondo que guiará a esta nueva definición de los trastornos mentales, una perspectiva más flexible y adaptada al contexto de las personas, en vez de pretender clasificarlas mediante etiquetas clínicas. Aquí te resumo cómo será esa transformación, qué significa para pacientes y terapeutas, y hasta qué punto es posible creernos sin más este tipo de anuncios que, a fin de cuentas, no dejan de ser una maniobra de relaciones públicas por parte de la APA, para lo bueno y para lo malo.

¿Qué limitaciones quiere superar el nuevo DSM?

Pongámonos en contexto: todo esto surge a raíz de cinco artículos publicados a finales de enero en la revista American Journal of Psychiatry, como parte de una estrategia de la APA para comunicar públicamente las conclusiones a las que ha llegado su “Comité Estratégico para el Futuro del DSM”, o Future DSM Strategic Committe. Este grupo de expertos lleva trabajando desde el año 2024 para ir sentando las bases científico-filosóficas de la nueva edición del manual.

Porque sí, al menos por lo que sugiere esta institución, su objetivo ahora no es algo parecido a hacer más completo lo que hay ahora en el DSM-5: quieren un cambio radical, algo que no se ha visto desde que la tercera edición del manual fue lanzada allá por el año 1980.

Los motivos son múltiples, pero una idea de fondo parece haber guiado esta decisión: según la APA, ya se ha llegado a un punto en el que es posible soñar con una herramienta diagnóstica fundamentada en teorías científicas concretas, en vez de limitarse a un enfoque que es, sobre todo, descriptivo y probabilístico (aunque el DSM-5 intentase subsanar esto parcialmente aportando dimensiones y grados de severidad). Por el momento es tan solo una aspiración, pero esa meta ya está sobre la mesa.

Me explico. En el primero de esos cinco artículos que he mencionado, los miembros del comité señalan que una de las debilidades de las que adolecen los DSM hasta ahora es que no se basan en una teoría que sirva como médula espinal a la hora de describir los trastornos e explicar sus causas y efectos. El motivo de esto sería que, como a finales del siglo XX y principios del XXI aún se disponía de poca información sobre las psicopatologías, lo única opción razonable era no aspirar a documentar esos trastornos como quien se va a la selva a estudiar nuevas especies animales por descubrir, sino más bien asumir que aún queda mucho por averiguar y limitarse a crear clasificaciones descriptivas basadas en un lenguaje consensuado.

De esta manera, al menos, se contaba con una manera de garantizar que todos los profesionales de la salud mental podían mantener una noción común acerca aquello de lo que estaban hablando, lo que estaban intentando comprender. Además, de ese modo evitaban tener que meterse en luchas interminables acerca de qué hipótesis y teoría era la correcta al definir un trastorno: hacer un checklist de síntomas y otros validadores diagnósticos es mucho menos polémico que posicionarse claramente del lado de los psicólogos conductistas, los cognitivo-conductuales, etc.

Dicho de otro modo, el DSM hasta ahora ha priorizado el pragmatismo, dándole menos importancia a la pretensión de descubrir la verdadera esencia de los diferentes problemas de salud mental. Pero, claro, esto viene con una serie de desventajas importantes. El artículo menciona las siguientes.

• La falta de una teoría uniformizadora, que es vista de por sí como una limitación
• La creación de un sistema binario de diagnóstico: o se tiene o no se tiene un trastorno.
• La renuncia de la pretensión de describir los “natural kinds” (clases naturales) que configuran las verdaderas psicopatologías. Es decir, su realidad ontológicamente cierta y válida, sin solapamientos entre trastornos. Lo que hemos visto antes acerca de la “esencia” de las patologías, vaya. Suena complicado porque lo es: da para debates interminables en filosofía de la ciencia.
• La falta de criterios diagnósticos relacionados con los biomarcadores asociados a los trastornos.
• El hecho de que los DSM son diseñados a partir del consenso entre expertos de la salud mental, sin poner todo el énfasis en la evidencia empírica. Esta crítica está muy relacionada con las anteriores y puede ser considerada una consecuencia de ellas, pero enfatiza la idea de que se corre la tentación de alinear los diagnósticos con lo que resulta cómodo y familiar para los psiquiatras y psicólogos, y no con lo que es verdadero pero resulta contraintuitivo.
• La falta de reconocimiento a la realidad socio-cultural de personas que viven en países no occidentales, las cuales no dejan de sufrir problemas de salud mental por el hecho de vivir en África, Asia o Latinoamérica.

Estos son los problemas que el APA ha colocado en su diana de cara a la creación del DSM, y que se ha propuesto, como mínimo, encarar. Todos ellos han sido detallados en una publicación titulada Initial Strategy for the Future of DSM, escrita por un equipo de expertos encabezado por la psiquiatra Maria A. Oquendo.

Así será el DSM-6 según la APA

Teniendo en mente las críticas que hemos visto hasta ahora, ya puedes hacerte una idea de por dónde van los tiros, porque todo esto es una declaración de intenciones. Como también lo es el hecho de que el comité esté estudiando la opción de rebautizar el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders como Diagnostic and Scientific Manual of Mental Disorders. Es decir, se podría cambiar el concepto de “estadístico” por el de “científico”, lo cual refleja que van en serio con eso de dejar de evitar el crearse enemigos; al césar lo que es del césar.

El motivo de esto sería dejar claro que se intenta dejar atrás el enfoque probabilístico para intentar buscar mecanismos causales… Por cierto, si esa distinción entre estadística y ciencia te parece algo desconcertante, que sepas que no eres la única persona que lo piensa.

En definitiva: la APA se ha propuesto que el DSM-6 sea cualitativamente distinto a las ediciones anteriores, y lo hará a partir de los siguientes cambios.

1. Pasamos de las categorías a un sistema más flexible

La manera de diagnosticar en el que se basará el nuevo DSM estará asentado sobre cuatro pilares, desde los que surgirán el resto de ramificaciones cuando toque describir más en detalle los trastornos. Estos dominios son los siguientes:

• Factores contextuales: características socioeconómicas, culturales, ambientales (en relación a los entornos en los que viven físicamente las personas), y aspectos de esperanza de vida.
• Factores relacionados con los biomarcadores.
• Factores relacionados con diferentes niveles de intensidad en cuanto a la severidad de los trastornos.
• Características transdiagnósticas: componentes que ocurren en varios trastornos.

En principio, la razón de ser de esta estructura tiene que ver con un esfuerzo por quedarse con lo mejor de los sistemas basados en categorías estáticas, por un lado, y lo mejor de los modelos más flexibles y cualitativos, por el otro. Aquí cabe recordar que tanto los elementos transdiagnósticos como las dimensiones que incluyen escalas de grises en cuanto a intensidad de síntomas y de malestar ya fueron cambios introducidos en el DSM-5 y el DSM-5-TR, así que parece que va a ahondarse en esas tendencias. Es posible que esto último deje entrever que el DSM-6 se parecerá más a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), el estándar desarrollado por la Organización Mundial de la Salud.

La idea principal aquí es que se intenta pasar de una serie de checklists cerrados a uno que, aunque también incluya estos últimos, será más flexible y adaptable al contexto del paciente. ¿Significa esto que también estará más abierto a la interpretación de los profesionales de la salud? Quizás se intenta que la rigidez deje paso al sentido común y al “ojo clínico” de los terapeutas, aunque en caso de que esto fuese así, vendría con otro tipo de desventajas. La más evidente: quizás haría los diagnósticos más sensibles a los sesgos de cada profesional.

2. Aprovechando los descubrimientos en biomedicina y neurociencias

Estamos llegando a un punto en el que parecen asomar algunos de los biomarcadores asociados a psicopatologías. Y claro, incorporar esta clase de criterios al manual diagnóstico ayudaría a asentar en la biomedicina el mundo de la salud mental, lo cual aporta objetividad y, por qué no decirlo, probablemente se lleve bien con las economías de escala con las que trabajan los sistemas de salud públicos y los seguros médicos.

Esta estrategia podría pasar, por ejemplo, por incluir resultados de análisis del ADN, o la detección de ciertas moléculas en sangre que indican la presencia de procesos inflamatorios vinculados a algunos trastornos mentales. Eso sí, nadie habla de ir por ahí diagnosticando una depresión mayor a partir de análisis de cabello; de lo que se trata es de combinar información proveniente de varios métodos de captación de datos. La entrevista clínica seguirá siendo un pilar fundamental, pero es posible que, a medida que la evidencia científica lo permita, se le dé algo más de protagonismo a las pruebas de neuroimagen, los análisis de sangre, o incluso el uso de wearables que monitorizan la actividad nerviosa, la presión sanguínea, etc. Piensa que, por ejemplo, cada vez hay más evidencias de que el seguimiento de los ritmos del sueño es muy útil ante alteraciones como el trastorno bipolar, y es posible que algo tan sencillo como llevar un reloj inteligente sea de ayuda en estos casos... Aunque, por el momento, esta no es una práctica recomendada en guías clínicas.

3. Espíritu inclusivo

Aunque el DSM esté desarrollado por la American Psychiatric Association, no es ningún secreto que esta institución intenta hacer que sus criterios funcionen también más allá de las fronteras de su país. Y claro, eso pasa por no pasar por alto la realidad de sociedades que no se parecen en nada a las norteamericanas. El ejemplo más claro lo tenemos en lo que en ediciones pasadas del DSM y del CIE era conocido como Culture-bound syndrome; alteraciones psicológicas “contagiadas” a través de elementos culturales y que afectan solo a determinadas poblaciones o etnias.

Pero esta necesidad de abrirse a realidades invisibilizadas también tiene que ver con los diferentes niveles de prevalencias de los trastornos mentales dependiendo de la parte del planeta en la que nos encontremos. No es descabellado pensar que la anorexia nerviosa será muchísimo más frecuente en Dinamarca que lugares de África en los que las mujeres son presionadas socialmente a engordar para demostrar su fertilidad, por ejemplo.

Además, este cambio pasaría por tener en cuenta si la persona es funcional y disfruta de más o menos calidad de vida dentro del sistema social en el que vive. En vez de pretender que los valores occidentales sirvan como brújula moral desde la que establecer qué comportamientos son patológicos y cuáles no lo son, tener en cuenta otras maneras de vivir en sociedad ayuda a enriquecer el proceso diagnóstico.

¿El DSM cumplirá todas estas expectativas?

Seamos realistas: lo más probable es que la respuesta a esta pregunta sea “no”. Ahora bien, esto no es algo necesariamente malo, tan solo es una consecuencia de que este tipo de anuncios sean más un ejercicio de publicidad que una descripción totalmente neutra y objetiva de lo que se viene.

No olvidemos que la APA es una entidad privada. Oficialmente sin ánimo de lucro, sí, pero en la práctica, tiene un sistema de incentivos con muchas ramas. Y una de ellas es el DSM, que va de la mano de licencias y elementos de protección de la propiedad intelectual. Este modelo diagnóstico no es un simple libro; es un producto tecnológico sobre el cual funcionarán formularios, cursillos, sistemas de facturación de seguros médicos, etc.

Eso no significa que debamos quedarnos solo con la idea de que “suena demasiado bonito para ser cierto”. Este tipo de campañas de relaciones públicas, incluso si en el peor de los casos son simplemente un globo sonda para ver cómo reacciona la comunidad de profesionales, da información útil sobre en qué dirección sopla el aire de los tiempos, y hacia dónde están convergiendo los esfuerzos de psicólogos, médicos y neurocientíficos. Sea o no un producto, lo cierto es que el DSM ha ofrecido durante décadas una base sobre la que investigar, formar a terapeutas, y ofrecer soluciones realistas a personas que necesitan ayuda ya, y no dentro de varias décadas cuando ya sepamos con exactitud si la esquizofrenia es una sola enfermedad o si dentro de ella hay veinte. Y el simple hecho de mantener un debate sano sobre cómo debería ir evolucionando el DSM es algo que nos permite avanzar.

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