Entrevista a Iratxe López: cuándo las manías infantiles pueden ser una señal de TOC

Durante la infancia es habitual que aparezcan rituales, supersticiones y pequeñas rutinas que proporcionan seguridad: repetir siempre el mismo cuento, colocar determinados objetos de una forma concreta o querer utilizar un vaso específico. La mayoría forman parte del desarrollo y desaparecen con el tiempo. Sin embargo, algunas conductas repetitivas responden a una necesidad muy diferente y pueden generar una angustia considerable. Saber distinguirlas resulta fundamental para detectar a tiempo un posible trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).

TOC infantil: cuándo una manía deja de ser una costumbre

De esto vamos a hablar con Iratxe López Fuentes, psicóloga clínica, doctora en Psicología y psicóloga sanitaria, además de directora de Iratxe López Psicología, en Bilbao.

1. Muchos niños atraviesan etapas de rituales, supersticiones o conductas repetitivas. ¿Qué diferencia una manía evolutivamente normal de una posible manifestación de TOC?

Los rituales forman parte del desarrollo normal. Entre los 2 y los 6-7 años es muy habitual que los niños quieran el mismo cuento antes de dormir, el vaso de un color concreto o las cosas colocadas «como tienen que estar». Estos rituales les dan seguridad y sensación de control sobre un mundo que todavía no entienden del todo, y suelen ir desapareciendo hacia los 8 años.

La diferencia con el TOC no está tanto en la conducta como en su función y en su impacto. El ritual normal es flexible, el niño lo vive con naturalidad e incluso con gusto, y no interfiere en su vida. En el TOC, según el DSM-5-TR, hay obsesiones —pensamientos, imágenes o impulsos intrusivos que generan malestar— y/o compulsiones —conductas o actos mentales que el niño se siente obligado a hacer para neutralizar ese malestar o evitar que pase algo temido—. Además, consumen mucho tiempo —más de una hora al día— o causan un malestar o una interferencia significativos. El propio manual recoge que los niños pequeños a menudo no saben explicar para qué hacen sus compulsiones, algo que hay que tener muy en cuenta al evaluar.

Dicho de forma sencilla: la manía normal acompaña al niño. El TOC le obliga.

2. ¿Cuáles son las señales de alarma que deberían hacer pensar a una familia que ya no se trata simplemente de una costumbre pasajera?

Para mí, la pista más reveladora es qué pasa cuando el niño no puede hacer el ritual o se le impide. Si ante eso reacciona con una angustia desproporcionada, rabietas intensas, bloqueo o la necesidad de volver a empezar desde el principio, estamos ante algo más que una costumbre.

Otras señales de alarma:

• Los rituales ocupan cada vez más tiempo: se retrasa al vestirse, al ducharse, al hacer los deberes o al acostarse.
• Aumentan con el tiempo en lugar de desaparecer.
• El niño se esconde para hacerlos o siente vergüenza.
• Pide constantemente que le tranquilicen o que le repitan que «no va a pasar nada».
• Empieza a evitar lugares, objetos o situaciones.
• Toda la familia ha empezado a organizarse alrededor de esas conductas.

3. ¿Qué formas puede adoptar el TOC en la infancia más allá de los ejemplos más conocidos, como lavarse las manos o comprobar cosas repetidamente?

Hay muchas presentaciones menos conocidas. Una de las más difíciles de detectar es la de las compulsiones mentales: rituales que ocurren dentro de la cabeza y que, por tanto, nadie ve. Por ejemplo, niños que hacen cálculos aritméticos, que cuentan las vocales de lo que les dice la persona con la que hablan, que suman los números de las matrículas de los coches o que repiten mentalmente una frase o una oración «para que no pase nada». Desde fuera, lo único que se ve es un niño distraído o ausente.

También son frecuentes:

• La necesidad de que las cosas estén «justo bien»: simetría, orden o igualar ambos lados del cuerpo.
• Repetir acciones: releer, reescribir o borrar hasta que la letra queda «perfecta», lo que afecta mucho a lo escolar.
• La búsqueda constante de tranquilización o la necesidad de confesar cosas que no tienen importancia.
• Las obsesiones de daño («¿y si le hago daño a alguien?»), de tipo moral o religioso.
• Las obsesiones de contenido sexual, que generan muchísima vergüenza y suelen ocultarse.

4. ¿Cómo se manifiestan las obsesiones en niños que todavía no tienen la capacidad de explicar con claridad qué pensamientos les generan miedo o angustia?

Esta es una de las grandes dificultades. Cuando les preguntamos, muchos niños no saben explicarnos qué les pasa. Usan expresiones como «mi cabeza me dice que lo haga», «mi cerebro no me deja parar», «es que si no lo hago siento algo raro en la tripa», «tengo que hacerlo hasta que se sienta bien» o «si no lo hago, le va a pasar algo a mamá, pero no sé por qué».

A menudo no hay un pensamiento claro, sino una sensación de que algo «no está bien» o de que está incompleto, que solo desaparece al repetir la acción. Por eso, en los niños pequeños nos fijamos sobre todo en lo que hacen: la rigidez, la urgencia, el malestar cuando se interrumpe el ritual y la necesidad de repetir.

En consulta ayuda mucho ponerle nombre al TOC, como si fuera un «mandón» o una vocecita que da órdenes. Así, el niño puede hablar de él sin sentir que el problema es él mismo.

5. ¿Qué papel juega la ansiedad en los rituales compulsivos y por qué realizar una determinada conducta puede aliviar momentáneamente el malestar y, al mismo tiempo, reforzar el problema?

Aunque el DSM-5 ya no clasifica el TOC como un trastorno de ansiedad —tiene su propio capítulo—, la ansiedad juega un papel central en él. Se ve con mucha claridad en la práctica: en los momentos de más estrés, el TOC empeora. Por ejemplo, si un niño con TOC lo pasa mal en el comedor escolar, es frecuente que en las vacaciones de Navidad o de verano esté mucho mejor y tenga los síntomas más controlados.

El problema es lo fácil que es engancharse en un círculo vicioso. Aparece la obsesión, que genera malestar. El niño hace la compulsión y el malestar baja. Ese alivio es muy potente: al fin y al cabo, sentir alivio es lo que todos queremos. Pero precisamente por eso refuerza la conducta. El cerebro aprende que «funciona» y la próxima vez la necesitará antes, con más intensidad o más veces.

Además, el niño nunca llega a comprobar que el malestar habría bajado solo y que lo temido no habría ocurrido. El alivio a corto plazo es lo que mantiene el problema a largo plazo.

6. ¿Es frecuente que padres y profesores confundan algunos síntomas del TOC con perfeccionismo, terquedad, miedo excesivo o simplemente «cosas de niños»?

Sí, pasa muchísimo. Un niño que borra una y otra vez los deberes puede parecer perfeccionista. Uno que se niega a hacer algo puede parecer testarudo o desafiante. Otro que se queda enganchado en una rutina puede parecer simplemente lento. Además, los niños suelen ocultar los síntomas por vergüenza.

Por eso, muchas veces el TOC nos llega cuando ya está bastante avanzado: cuando está dificultando ir al colegio, cuando genera conflictos en casa o cuando la familia ya ha visto limitada su vida de alguna manera, porque hay sitios a los que ya no se puede ir o cosas que ya no se pueden hacer. Cuando llegan a nuestro centro de psicología, con frecuencia el TOC ya está bastante desarrollado.

7. Cuando un niño pide constantemente a sus padres que participen en sus rituales o que le tranquilicen, ¿cómo puede actuar la familia sin aumentar involuntariamente el problema?

Lo primero es entender a los padres. Es muy habitual que acaben participando en los rituales: lavando la ropa de una forma concreta, respondiendo a la misma pregunta veinte veces o evitando ciertos lugares. ¿Por qué? Porque ningún padre ni ninguna madre quiere ver sufrir a su hijo. Si el niño les dice que haciendo algo va a dejar de sufrir, lo hacen con todo el amor del mundo. Sin saberlo están alimentando el problema, pero ese comportamiento nace del amor y del deseo de aliviarlo. Es importante no culpabilizarles.

Dicho esto, la recomendación es acudir al psicólogo y seguir sus pautas, porque cómo reducir esa participación depende del tipo de TOC, de la edad del niño y de la familia. No se trata de retirar de golpe toda ayuda, sino de hacerlo de forma gradual y planificada. Por ejemplo, con un niño que necesita lavarse las manos continuamente, los padres pueden proponer posponer el lavado unos minutos o introducir pequeños cambios en el ritual —el jabón, la toalla, el número de veces— para que vaya perdiendo rigidez.

Y, sobre todo, cambiar el mensaje: pasar de «te lo hago para que estés tranquilo» a «sé que lo estás pasando mal y confío en que puedes aguantar este malestar». Validar la emoción sin alimentar el ritual.

8. ¿Qué consecuencias puede tener un TOC infantil no detectado sobre el rendimiento escolar, las amistades, la vida familiar y la autoestima?

Muchas. En el colegio, los rituales roban tiempo y atención: el niño relee, reescribe, no termina los exámenes o está pendiente de sus compulsiones mentales en lugar de la explicación. En lo social, deja de quedar con amigos porque le dificulta hacer los rituales o porque le da vergüenza hacerlos delante de ellos. En la familia, las rutinas se tensan, aparecen discusiones y se dejan de hacer cosas, como ir a las comidas familiares.

La autoestima se resiente mucho. Los niños se dan cuenta de que a sus padres no les gusta lo que hacen, se sienten «raros» o diferentes y, muchas veces, se culpan por no poder parar. Además, cuanto más tiempo pasa sin tratarse, más se consolida el TOC.

9. ¿Cómo se aborda actualmente el TOC en niños y adolescentes y qué papel tiene la exposición con prevención de respuesta dentro del tratamiento psicológico?

El tratamiento psicológico de elección es la terapia cognitivo-conductual y, dentro de ella, la exposición con prevención de respuesta (EPR) es el componente con más evidencia. Consiste en que el niño se enfrente de forma gradual y pactada a aquello que le genera malestar sin hacer el ritual, para que compruebe que la ansiedad baja sola y que lo temido no ocurre.

Pero siempre se adapta. Con niños muy pequeños no se puede trabajar tanto a nivel cognitivo, así que se trabaja más a nivel conductual y a través del juego. También se implica mucho a la familia. La exposición se diseña a la medida de cada niño, de su edad y de su tipo de obsesión. Por ejemplo, cuando las obsesiones son de contenido sexual, nunca se expone al niño a ese contenido. Se trabaja de otras formas, como la tolerancia a la duda o al propio pensamiento intrusivo, siempre de manera adecuada a su edad. En los casos más graves puede valorarse, junto con psiquiatría infantil, combinar la terapia con medicación.

Muchas familias llegan con la idea fija de «quiero que le hagas exposición con prevención de respuesta». Es una herramienta excelente, pero el cómo, el cuándo y el ritmo los tiene que decidir el profesional. Mi consejo es dejarse asesorar por quien os está atendiendo.

10. ¿Qué consejo darías a unos padres que han observado conductas repetitivas en su hijo y no saben si esperar a que desaparezcan o consultar con un profesional?

Que consulten. En mi experiencia, acudir al psicólogo «antes de tiempo» nunca ha supuesto un problema. Si no es nada, se van a casa tranquilos y con orientaciones.

Acudir tarde, en cambio, sí lo ha supuesto muchas veces: el TOC se ha extendido, la familia ha ido adaptándose a él y el niño ha sufrido más de lo necesario. Cuanto antes se interviene, mejor pronóstico. Así que mi consejo es claro: ante la duda, consultad.