El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es uno de los cuadros psicopatológicos que más ha llamado la atención de expertos y profanos, habiéndose realizado muchísimas obras en el cine y en la literatura con el fin de mostrar sus características más floridas.
Lo cierto es que pese a ello (o quizá a veces por esta misma razón...), sigue siendo un problema de salud incomprendido para la sociedad, pese a que un amplio sector de la comunidad científica continúa investigándolo sin descanso.
En este artículo trataremos de arrojar luz sobre las densas sombras que lo rodean, ahondando en lo que conocemos actualmente sobre cómo se desarrolla el TOC y la "lógica" que el trastorno tiene para quien convive con él.
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Cómo se desarrolla el TOC, en 10 claves
El TOC es un trastorno mental caracterizado por la presencia de obsesiones (pensamientos verbales/visuales que se consideran invasivos e indeseados) y compulsiones (actos físicos o mentales que se llevan a cabo con el objetivo de reducir o aliviar el malestar generado por la obsesión). La relación que se establece entre ellas construiría el cimiento del problema,**** una suerte de ciclo recurrente en el que ambas se alimentan de manera recíproca****, conectándose de una manera funcional y en ocasiones carente de toda lógica objetiva.
Comprender cómo se desarrolla el TOC no es sencillo, y para ello es necesario recurrir a los modelos teóricos procedentes del aprendizaje, de la Psicología Cognitiva y de la Psicología Conductual; pues plantean explicaciones que no son mutuamente excluyentes y que pueden esclarecer por qué llega a surgir una situación tan invalidante.
En las líneas sucesivas ahondaremos en diez claves fundamentales para entender qué está sucediendo en la persona que vive con TOC, y el motivo por el que la situación deviene algo más que la simple sucesión de pensamientos negativos.
1. Aprendizaje clásico y operante
Muchos trastornos mentales tienen elementos que fueron aprendidos en algún momento de la vida. De hecho, se parte de tal premisa para plantear que también pueden "desaprenderse" a través de un conjunto de experiencias que se articulan en el contexto terapéutico. Desde esta perspectiva, el origen/mantenimiento del TOC se asociaría directamente al papel de la compulsión como estrategia de escape, pues con ella se logra aliviar la ansiedad provocada por la obsesión (mediante refuerzo negativo).
En las personas con TOC, además del escape que se explicita a través de las compulsiones, también pueden observarse conductas de tipo evitativo (similares a las que se despliegan en trastornos fóbicos). En estos casos la persona intentaría no exponerse a aquellas situaciones que pudieran detonar pensamientos intrusos, lo que limitaría severamente su forma de vivir y sus opciones de desarrollo personal.
En cualquier caso, una y otra se asocian tanto a la génesis como al mantenimiento del TOC. Asimismo, el hecho de que la conducta llevada a cabo para minimizar la ansiedad carezca de conexión lógica con el contenido de la obsesión (dar palmadas cuando surge el pensamiento, por ejemplo) sugiere una forma de razonamiento supersticioso del que se suele ser consciente, pues la persona puede reconocer la ilogicidad que subyace a lo que le ocurre.
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2. Aprendizaje social
Muchos autores han puesto de manifiesto que el TOC puede verse influenciado por ciertas formas de crianza durante la infancia. Stanley Rachman señaló que los rituales de limpieza serían más prevalentes entre los niños que se desarrollaron bajo la influencia de unos padres sobreprotectores, y que las compulsiones de verificación sucederían sobre todo en aquellos casos en que los progenitores impusieron un alto nivel de exigencia para el funcionamiento de la cotidianidad. Hoy en día, no obstante, no se dispone de evidencia empírica suficiente para corroborar estos postulados.
Otros autores han tratado de dar respuesta al origen del TOC aludiendo a que este podría estar mediado por los estereotipos educativos tradicionales, que relegaban a las mujeres al papel de “encargadas del cuidado/hogar” y a los hombres al “mantenimiento de la familia”. Esta dinámica social (que afortunadamente va quedando obsoleta) sería responsable de que en ellas fuera más habitual la aparición de rituales de orden o limpieza, y en ellos los de verificación (pues se relacionarían con las "responsabilidades" que se atribuían en cada caso por razón de género).
3. Valoraciones subjetivas irreales
Un porcentaje muy importante de la población general confiesa haber experimentado alguna vez pensamientos invasivos durante su vida. Se trata de contenidos mentales que acceden a la conciencia sin que medie voluntad, y que suelen transitar sin mayor consecuencia hasta que en cierto momento simplemente dejan de existir. Pero en las personas que sufren TOC, no obstante, se dispararía una valoración muy negativa sobre su trascendencia; siendo este uno de los puntos explicativos fundamentales para el desarrollo ulterior del problema.
El contenido de los pensamientos (imágenes o palabras) suele ser juzgado como catastrófico e inapropiado, o incluso detona la creencia de que sugiere una cualidad humana deficiente y amerita un castigo. Cómo además se trata de situaciones de origen interno (en oposición a las externas que dependen de la situación), no resultaría sencillo soslayar su influjo sobre las vivencias emocionales (como la tristeza, el miedo, etc.).
Con el fin de lograrlo se intentaría imponer un férreo control sobre el pensamiento, buscando su total erradicación. Lo que finalmente acaba ocurriendo, no obstante, es el conocido efecto paradójico: aumenta tanto su intensidad como su frecuencia absoluta. Tal efecto acentúa el malestar que se asocia al fenómeno, propicia una sensación de pérdida de autocontrol y precipita rituales (compulsiones) dirigidos a una vigilancia más eficaz. Sería en este punto en el que se formaría el pernicioso patrón de obsesión-compulsión que es característico del cuadro.
4. Alteración en procesos cognitivos
Algunos autores consideran que el desarrollo del TOC se fundamenta en el compromiso de un grupo de funciones cognitivas relacionadas con el almacenamiento de la memoria y con el procesamiento de las emociones, sobre todo cuando está involucrado el miedo. Y es que se trata de pacientes con un temor característico a dañarse a sí mismos o a los demás, como resultado (directo o indirecto) del contenido de la obsesión. Esta es una de las características más distintivas respecto a otros problemas de salud mental.
De hecho, los matices de daño y de amenaza son los que dificultan el afrontamiento pasivo de la obsesión, forzando su abordaje activo a través de la compulsión. De tal modo, podrían distinguirse tres déficits de carácter cognitivo: razonamiento epistemológico (“si la situación no es totalmente segura es peligrosa con toda probabilidad”), sobreestimación del riesgo que se asocia a la inhibición de la compulsión e impedimentos para integrar en la conciencia la información relacionada con el miedo.
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5. Interacción entre pensamientos intrusivos y creencias
La obsesión y los pensamientos automáticos negativos pueden diferenciarse por un sencillo matiz, aunque elemental para entender cómo la primera ejerce un efecto más profundo en la vida del sujeto que los segundos (comunes a muchos trastornos, tales como los incluidos en las categorías de la ansiedad y del estado de ánimo). Esta diferencia sutil, de profundísimo calado, es la confrontación con el sistema de creencias.
La persona que padece TOC interpreta que sus obsesiones atentan de un modo dramático contra aquello que considera justo, legítimo, adecuado o valioso. Por ejemplo, el acceso a la mente de contenidos sangrientos (escenas de asesinatos o en las que se producen daños graves sobre algún familiar o conocidos) tiene efectos perturbadores en quien ostenta la no violencia como valor con el que conducirse en la vida.
Tal disonancia dota al pensamiento de un revestimiento particularmente disruptivo (o egodistónico), preñado de un hondo miedo e inadecuación, y todo ello provoca un resultado secundario, pero de naturaleza interpretativa y afectiva: la responsabilidad desproporcionada.
6. Responsabilidad desproporcionada
Dado que el pensamiento obsesivo contradice diametralmente los valores de la persona con TOC, surgiría una respuesta de culpa y miedo cerval a que sus contenidos pudieran llegar a manifestarse en el plano objetivo (provocando daños sobre uno mismo o sobre los demás). Se asumiría una posición de responsabilidad extrema en lo concerniente al riesgo de que algo pudiera suceder, la cual es la impulsora definitiva de una actitud “activa” (compulsiva) dirigida a resolver la situación.
Se produce por tanto un efecto particular, y es que la idea obsesiva deja de tener el valor que tendría para las personas sin TOC (inocua), quedando imbuida de una atribución personal. El efecto nocivo se asociaría en mayor medida a la forma de interpretar la obsesión que a la obsesión en sí misma (preocupación por estar preocupado). No es raro que se produzca una erosión severa de la autoestima, y que incluso se llegue a cuestionar la propia valía como ser humano.
7. Fusión pensamiento-acción
La fusión entre el pensamiento y la acción es un fenómeno muy común en el TOC. Describe cómo la persona tiende a equiparar el haber pensado en un hecho con el haberlo realizarlo directamente en la vida real, atribuyendo a los dos supuestos la misma importancia. También señala la dificultad para distinguir claramente si un suceso evocado (cerrar correctamente la puerta, por ejemplo) es solo una imagen que se generó artificialmente o si realmente llegó a suceder. La ansiedad resultante se expande al imaginar "escenas horribles", de las cuales se desconfía sobre su veracidad o falsedad.
Existen una serie de supuestos que esgrime la persona que padece TOC y que se relacionan con la fusión del pensamiento-acción, a saber: pensar sobre alguna cosa es equiparable a realizarla, intentar no prevenir el daño temido equivale a provocarlo, la baja probabilidad de ocurrencia no exime de responsabilidad, no llevar a cabo la compulsión es igual a desear las consecuencias negativas sobre las que se está preocupado y una persona debe siempre controlar lo que suceda en su mente. Todos ellos son, además, distorsiones cognitivas que se pueden abordar mediante reestructuración.
8. Sesgo en la interpretación de consecuencias
Además del refuerzo negativo (repetición de la compulsión como resultado del alivio primario de la ansiedad que se asocia a ella), muchas personas pueden ver reforzados sus actos de neutralización por la convicción de que actúan “coherentemente con sus valores y creencias”, lo que proporciona consistencia a su modo de hacer las cosas y contribuye a mantenerlo en el tiempo (pese a las consecuencias adversas sobre la vida). Pero hay algo más, relacionado con un sesgo interpretativo.
Pese a que resulte casi imposible que suceda lo que la persona teme, según las leyes de la probabilidad, esta sobredimensionará el riesgo y actuará con el propósito de evitar que llegue a expresarse. La consecuencia de todo ello es que finalmente nada ocurrirá (como resultaba previsible), pero el individuo interpretará que fue así "gracias" al efecto de su compulsión, obviando la contribución del azar a la ecuación. De esta manera el problema se enquistará en el tiempo, pues nunca se llegará a romper la ilusión de control.
9. La inseguridad ante el ritual
La complejidad de los rituales compulsivos es variable. En los casos leves es suficiente con ejecutar una rápida acción que se resuelve en un tiempo discreto, pero en los graves puede llegar a observarse un patrón de conductas (o pensamientos, ya que a veces la compulsión es cognitiva) rígido y preciso. Puede servir de ejemplo el lavarse las manos durante treinta segundos exactos, o dar dieciocho palmadas cuando se escucha una palabra concreta que precipita la obsesión.
En estos casos, la compulsión debe realizarse de forma absolutamente exacta para que se pueda considerar correcta y alivie el malestar que la detonó. En muchos casos, no obstante, la persona llega a dudar sobre si lo hizo bien o si quizá cometió un error en algún punto del proceso, sintiéndose obligada a repetirlo de nuevo. Este es el instante en el que se suelen desarrollar las compulsiones más disruptivas, y las que interfieren de manera más profunda sobre la cotidianidad (atendiendo al tiempo que requieren y lo invalidantes que resultan).
10. Aspectos neurobiológicos
Algunos estudios sugieren que las personas con TOC pueden tener alguna alteración en el sistema frontoestriado (conexiones neuronales entre la corteza prefrontal y el núcleo estriado que atraviesan el globo pálido, la sustantia nigra y el tálamo; retornando finalmente a la región anterior del cerebro). Este circuito sería el responsable de inhibir las representaciones mentales (obsesiones en cualquiera de sus formas) y la secuencia motora (compulsiones) que de ellas se pudieran desprender.
En asociación directa con estas estructuras cerebrales, se ha propuesto también que para el desarrollo del TOC podría estar implicada la actividad de ciertos neurotransmisores. Entre ellos destaca la serotonina, la dopamina y el glutamato; con una disfunción que se asocia a determinados genes (de ahí su potencial base hereditaria). Todo ello, junto a los hallazgos sobre el rol de los ganglios basales (iniciación e integración del movimiento), podrían sugerir la existencia de factores neurológicos en este trastorno.
Referencias bibliográficas:
- Heyman, I., Mataix-Cols, D. y Fineberg, N.A. (2006). Obsessive-Compulsive Disorder. British Medical Journal, 333(7565), 424-429.
- López-Solà, C., Fontenelle, L.F., Verhulst, B., Neale, M.C., Menchón, J.M., Alonso, P. y Harrison, B.J. (2016). Distinct Etiological Influences on Obsessive-Compulsive Symptom Dimensions: a Multivariate Twin Study. Depression and Anxiety, 33(3), 179-191.
