Los trastornos de la conducta alimentaria son, sin duda, un subconjunto de patologías que ha motivado el interés de profesionales sanitarios y de profanos. De hecho, términos como el de "anorexia" o "bulimia" han sido extraídos de su nicho especializado o técnico, para fraguar en el conocimiento popular y consolidarse dentro del lenguaje cotidiano.
Quizá lo que resulta más llamativo de estos es el proceso de declive físico/mental asociado a la restricción de los alimentos esenciales, o la peligrosa "relación" que los pacientes llegan a mantener con su propia silueta corporal. Otros síntomas, como los atracones o las purgas, se alzan también como nítidos actos de agresión hacia el propio cuerpo y sus funciones.
Lo realmente cierto es que nos hallamos ante un problema de salud muy severo, que llega a comprometer seriamente la vida de quienes lo sufren y que registra tasas de mortalidad muy alarmantes. Su curso, que se extiende durante muchos años, puede verse salpicado por otros trastornos mentales que transforman su rostro y enturbian su pronóstico.
En este artículo detallaremos, concretamente, las comorbilidades de la bulimia nerviosa. Son un grupo variado de condiciones clínicas cuyo conocimiento es básico para dotar al abordaje terapéutico del rigor que necesita, tanto en un sentido humano como científico.
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Características de la bulimia nerviosa
La bulimia nerviosa es un problema severo de salud mental, pero con profundas resonancias sobre las variables orgánicas. Se incluye en la categoría de los trastornos alimentarios, junto a otros, como la anorexia nerviosa.
Lo habitual es que se manifieste como una preocupación constante por la comida y el comer, así como por episodios de sobreingesta (atracones) que se viven desde la absoluta pérdida de control. En estos momentos el individuo refiere que se siente incapaz de interrumpir la conducta, o se disuelve su conciencia sobre las cantidades o los tipos de alimentos consumidos. Es por ello que surgiría, además, un fuerte sentimiento de culpabilidad (que se alza sobre el temor cerval a engordar).
De forma paralela, y con el objetivo de detener el malestar emocional que les inunda en estos trances, muchos de ellos consideran poner en práctica alguna conducta compensatoria. Esta puede ser diversa, e incluye desde los vómitos autoinducidos al uso indebido de laxantes o al ayuno descontrolado. Estas estrategias tienen la finalidad de regular afectos difíciles, que la persona percibe como desbordantes y con los que le resulta muy difícil lidiar. Finalmente, con ello se lograría un alivio que reforzaría el ciclo del problema ("eliminaría" una emoción difícil), pero que lamentablemente lo mantendría en el tiempo (a largo plazo).
La bulimia nerviosa, al igual que otros cuadros alimentarios, presenta muchas comorbilidades de relevancia clínica. De hecho, se estima que el 92% de los pacientes referirá al menos otro problema de salud mental (aunque pueden ser combinaciones complejas) en algún momento posterior de su vida. Este fenómeno supondría un problema de primer orden, en el que habría de ser considerado un plan terapéutico que se adapte a la peculiaridad de cada caso (pues destaca la enorme variabilidad en la expresión psicopatológica resultante de su concurrencia con otros trastornos).
Comorbilidades de la bulimia nerviosa: trastornos frecuentes
Seguidamente se destacan las comorbilidades que con más frecuencia surgen en el contexto de la bulimia nerviosa. De todas ellas, las más importantes atañen al estado de ánimo, al uso de drogas y a la ansiedad.
No obstante, se ha de reseñar que un porcentaje elevado también refiere síntomas propios de anorexia nerviosa a lo largo de su vida, ya que existe abundante evidencia experimental de que entre ambas se aprecian vínculos transdiagnósticos (la clínica varía de una a otra en distintos momentos). La consecuencia de esto último es que podría no ser fácil discriminar cuál está padeciendo cada paciente durante la exploración, pues fluctúan con cierto erratismo.
Veamos cuáles son, según el estado actual de esta materia, las comorbilidades de la bulimia nerviosa más relevantes
1. Depresión
La depresión mayor es, sin duda, el trastorno mental más frecuente en personas que sufren bulimia nerviosa. Su prevalencia vital asciende hasta el 75% y se expresa como un estado de ánimo lábil y/o un incremento muy notable de la ideación suicida. Existen diferentes trabajos sugerentes de que la depresión mayor durante la adolescencia es un factor de riesgo esencial para la aparición de bulimia, siendo la primera de ellas la que antecede a la otra en el tiempo, sobre todo cuando sus causas ahondan en un rechazo explícito del grupo de iguales.
La relación entre bulimia nerviosa y depresión parece ser de orden bidireccional, habiéndose postulado muy distintas teorías explicativas en torno al asunto.
El modelo del afecto negativo es uno de los más utilizados, y sugiere que los atracones propios de la bulimia tendrían como objetivo reducir el malestar psíquico vinculado al trastorno anímico, mientras que la inducción del vómito perseguiría minimizar la sensación de culpa (y de ansiedad) que resulta de estos episodios de sobreingesta. Se trata de un ciclo recurrente que aviva el sentimiento negativo a la base del problema, facilitando que empeore o que surjan otras comorbilidades.
De forma paralela, se sabe que los esfuerzos por restringir alimentos disminuyen el nivel de triptófano en el organismo humano (precursor del neurotransmisor serotonina), lo que llega a acentuar químicamente la tristeza que dormita tras esta grave comorbilidad. En caso de que se identifique una depresión concomitante, se deben orquestar estrategias terapéuticas tanto farmacológicas como psicológicas, evitando el uso del compuesto bupropion cuando resulte posible (puesto que podría precipitar crisis de tipo convulsivo en personas que refieren sufrir atracones).
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2. Trastorno bipolar
El trastorno bipolar (tipo I o II) se manifiesta en el 10% de los casos de bulimia, sobre todo en los imbuidos de más gravedad. Los síntomas incluyen la presencia recurrente e invalidante de episodios en los que el estado de ánimo se muestra expansivo, irritable y elevado (manía e hipomanía), o depresivo; junto a periodos de eutimia (estabilidad).
Se han descrito casos en los que la labilidad afectiva de la bulimia se ha confundido con la expresión característica del trastorno bipolar, produciéndose diagnósticos erróneos que demoran la recepción de ayuda adecuada.
Cuando se da esta comorbilidad es necesario tener en cuenta que el tratamiento con litio ha de ser supervisado con más frecuencia que en otros pacientes, puesto que los vómitos llegan a reducir los niveles de potasio y a interferir en la función renal (promoviendo un peligrosísimo incremento en los niveles del fármaco).
Como tal sustancia es eliminada por los riñones, esta situación implica una toxicidad eventualmente mortal. También podría ocurrir que el paciente rechazara su empleo ante la posibilidad de un aumento de peso, pues se trata de una de las situaciones más temidas por quienes padecen el trastorno.
3. Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)
El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) puede ocurrir con frecuencia en las personas con un diagnóstico de bulimia nerviosa, en especial al considerar que comparten muchísimos rasgos facilitadores (como la tendencia a la rumiación y la impulsividad). Se cree que entre el 8-33% lo referirán en algún momento de su ciclo vital, aunque es más común en la anorexia nerviosa (hasta el 69% de los casos). No se saben aún las causas concretas por las que irrumpe esta comorbilidad; pero sí que se relaciona con una evolución menos favorable, una presencia de ideas repetitivas y una tendencia acentuada al vómito autoinducido.
La expresión clínica del TOC requiere que se manifiesten pensamientos intrusos, difíciles de controlar y recurrentes; los cuales generan un grado tan alto de malestar emocional que solo se consiguen gestionar a través de actos o de cogniciones de orden compulsivo, y que llegan a adoptar las propiedades de un ritual. En este sentido, muchos autores han considerado que los contenidos mentales sobre la ganancia de peso y el vómito autoinducido podrían ejercer el papel de las obsesiones/compulsiones en la bulimia (respectivamente), lo que resonaría en una clara analogía entre esta y el TOC.
Los estudios sobre este asunto no sugieren un orden de presentación para esta comorbilidad, de modo que puede iniciarse tanto con el TOC como con la bulimia nerviosa. No obstante, en multitud de casos la sintomatología obsesiva y compulsiva persiste pese a que el trastorno de la alimentación se haya resuelto totalmente.
4. Trastornos de ansiedad
Los problemas de ansiedad son muy comunes en la bulimia nerviosa. El trastorno de pánico (11%) triplica su prevalencia respecto a lo que se observa en la población general, aunque se trata de una relación difícil de explicar. Tiende a expresarse como episodios impredecibles y abruptos de intensa activación física, mediada por el sistema nervioso simpático, y que cursa con síntomas que se perciben como aversivos (taquipnea, sudoración, temblor, taquicardia y sensación de muerte inminente). Su presencia acentúa el número de atracones, así como las respuestas purgativas que los suceden.
También la fobia social se ha podido hallar en un porcentaje elevado de los pacientes (20%) con bulimia nerviosa, que ven incrementado el miedo a que otros decidan mofarse o criticar detalles de su apariencia exterior que perciben como indeseables.
Esta comorbilidad aumenta la resistencia a mostrarse en público mientras se come o se bebe; además del temor y de la anticipación aprensiva ante situaciones en que se pudiera estar expuesto a juicios, críticas y/o evaluaciones negativas. Existe claro consenso sobre el hecho de que determinados estilos de crianza (sobre todo los vinculados con apegos inseguros) pueden precipitar su aparición para estos pacientes.
Las fobias específicas (hacia ciertos estímulos y situaciones) triplican su prevalencia (vital) en este trastorno (del 10% al 46%), respecto a lo que se suele estimar para población general. En este caso el estímulo fóbico suele ser tanto animal como ambiental, anexándose así a la aversión preexistente (propia de tal cuadro) al aumento de peso. Todas las fobias específicas suelen hundir sus orígenes en una experiencia concreta (de tono aversivo), aunque se suelen mantener mediante mecanismos de evitación deliberada (refuerzo negativo).
Por último, también destaca la alta incidencia de trastorno de ansiedad generalizada, el cual se expresa como una preocupación recurrente por un sinfín de situaciones cotidianas. Si bien es cierto que en la bulimia nerviosa ocurre con frecuencia una rumiación perpetua respecto al comer, como consecuencia de la comorbilidad el proceso se extendería a otros asuntos muy dispares.
Parece ser más habitual en las fases en que se recurre a purgas, sobre todo en la adolescencia, aunque ocasionalmente nace en la niñez (hasta el 75%). Puede ocurrir que estos pacientes tengan una tendencia a la evitación más pronunciada.
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5. Trastorno de estrés postraumático
El 13% de las personas con bulimia refieren el espectro sintomatológico cardinal del trastorno de estrés postraumático, una respuesta que la persona muestra tras exponerse a un suceso crítico o profundamente adverso.
En concreto, la reexperimentación (pensamientos/imágenes que reproducen acontecimientos directamente asociados al "trauma"), la hiperactivación del sistema nervioso (estado constante de alerta) y la evitación (esfuerzos por huir/escapar ante la cercanía/inminencia de estímulos o hechos vinculados al pasado). En particular, el abuso sexual infantil es un factor de riesgo para esta comorbilidad en personas con bulimia, al igual que en la población general.
En ambos casos (bulimia y TEPT) convive una gran dificultad para gestionar los afectos sobre los pensamientos automáticos negativos o las imágenes de contenido amenazante. Hasta tal punto es así, que existen hipótesis sugerentes de que la reexperimentación postraumática es en realidad un intento del sistema nervioso por exponerse a una suceso real que nunca pudo procesar (por la intensidad emocional), siendo el fin de la misma (flashbacks, p.e.) superar el dolor que se le asocia.
Este mecanismo se ha utilizado para explicar el pensamiento intrusivo sobre la comida y para el propio trauma, y por ello podría ser un mecanismo común.
Se sabe que las personas con la comorbilidad reseñada tienen pensamientos rumiativos más intensos, una peor respuesta al tratamiento de tipo farmacológico, una mayor tendencia hacia los atracones y sentimientos de culpa de gran magnitud existencial. Lo más probable es que el TEPT preceda en el tiempo a la bulimia, por lo que se le suele considerar como un notable factor de riesgo para la misma.
6. Dependencia de sustancias
El uso de sustancias es uno de los problemas más importantes que concurren en los sujetos con trastorno bipolar. En la literatura sobre tan relevante cuestión se han descrito a través de los años numerosos mecanismos potenciales implicados, a saber: consumo abusivo cuyo fin es reducir el peso corporal (sobre todo drogas con efecto estimulante, que activan el sistema nervioso simpático alterando el proceso por el que se almacenan/consumen calorías), déficit en el control de los impulsos (que se comparte con los atracones) y reducción del sentimiento de culpa secundario a la sobreingesta.
Otros autores sugieren que las personas que padecen bulimia y dependencia de sustancias podrían estar sufriendo una desregulación del sistema cerebral de recompensa (formado por el núcleo accumbens (NAc), el área tegmental ventral (ATV) y sus proyecciones de dopamina hacia la corteza prefrontal), una red profunda de estructuras neurológicas implicadas en las respuestas motoras de aproximación hacia los estímulos apetitivos (y que por tanto se puede "activar" como resultado de los atracones y/o del uso de la droga). Es por ello que la bulimia en la adolescencia es un factor neurológico de riesgo para las adicciones en este periodo.
En todo caso, parece que la bulimia precede a la aparición de la dependencia, y que son los momentos posteriores al atracón los de mayor riesgo potencial (para el consumo). Por último, otros autores han señalado que el uso de una droga aumentaría la impulsividad y reduciría la inhibición, y por ello debilitaría el esfuerzo por evitar activamente episodios de sobreingesta. Tal y como se observa, la relación entre estos dos problemas es compleja y bidireccional, de manera que el uso de una sustancia se puede considerar como causa y como consecuencia de los atracones (dependiendo del contexto).
