El efecto placebo es un concepto científico de enorme popularidad que, quizá por resultar un fenómeno tremendamente curioso, ha pasado a formar parte del lenguaje coloquial. Por este motivo, muchas personas disponen de una visión aproximada sobre qué es y sobre cuál es su alcance.
El placebo describe un efecto positivo sobre el organismo tras el uso de una sustancia cuyas propiedades químicas son realmente inocuas, habiéndose hecho conocido en particular por su presentación como comprimidos de azúcar "disfrazados" de medicamento real.
La evidencia acumulada sugiere que para este efecto pueden tener un papel fundamental las creencias y expectativas de la persona. En tal sentido, se entiende que el beneficio se asocia a variables internas cuyo análisis es esencial para comprender la respuesta individual al uso de todo fármaco o procedimiento terapéutico (con independencia de su impacto objetivo en el cuerpo).
Como muchas otras cosas en el ámbito de las ciencias, para el efecto placebo existe también un antagonista: el efecto nocebo. Este artículo versará precisamente sobre él, destacándose la naturaleza de una realidad menos conocida pero igualmente interesante.
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El efecto nocebo
El término nocebo proviene del latín. Su forma recurre a una declinación verbal en futuro para el verbo "nocere", y su traducción literal podría ser "(yo) haré daño". Se trata, por tanto, de un fenómeno opuesto al del placebo. Este efecto nocebo alude a todo perjuicio que pueda tener lugar tras el consumo de una sustancia que en realidad carece de "propiedades" mediante las que explicarlo, debiendo recurrirse a hipótesis en las que se contempla la contribución de los aspectos subjetivos. Tales perjuicios se suelen referir como "dañinos", "indeseables" o incluso "peligrosos".
Su descripción fue muchísimo más tardía que la del placebo, encontrándose las referencias originales en textos de los años 70, aunque su delimitación conceptual definitiva tendría que esperar hasta los primeros años de la década de los 80. Los experimentos pioneros sobre la cuestión hacían uso de corrientes eléctricas ficticias para inducir supuestas "cefaleas". En este caso, los investigadores proporcionaban información falsa a los sujetos de una manera deliberada, haciéndoles creer que sentirían tal síntoma tras su aplicación. Pese a que nunca se llegó a administrar descarga alguna, casi la totalidad de los participantes informó padecer dolor de cabeza (en algún grado) después del ensayo.
Los modelos teóricos para explicarlo recurren al papel de las expectativas, como en el caso del placebo, pero también al condicionamiento clásico y a variables de personalidad. Lo cierto es que descubrir su naturaleza es importante, porque en ocasiones puede lastrar el modo en que una persona se adhiere a tratamientos de corte farmacológico que podrían propiciar una franca mejoría de su estado de salud. Por este motivo, han sido numerosos los proyectos de investigación que se han articulado, durante la última década, para comprenderlo mejor.
En general, sabemos que hasta el 19% de las personas indica efectos secundarios negativos derivados de usar una sustancia cuya química no puede explicarlos en modo alguno. Se trata en ocasiones de fármacos de curso legal, para los cuales no se han descrito consecuencias o perjuicios en la dirección que se apunta, pero que la persona percibe de manera expresa (a veces por vivencias del pasado o por "ideas" incorrectas relativas a su funcionamiento en el organismo). El efecto es más común entre las mujeres (30%) que en los hombres (19%).
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¿Por qué ocurre?
Los mecanismos exactos por los que concurre el efecto nocebo son todavía desconocidos en gran parte, debido a que su estudio supone en muchas ocasiones algún tipo de dilema ético o moral. Esto es así porque supondría mentir al sujeto sobre aquello que se le administra, y en concreto haciéndole creer que va a exponerse voluntariamente a una condición experimental peligrosa o nociva. Debido a que es necesario que la persona crea en este efecto, implicaría la aceptación de unas condiciones autolesivas que escapan a los códigos deontológicos de la actividad investigadora.
No obstante, hoy en día se conocen al menos cuatro variables implicadas en la aparición del efecto nocebo: las expectativas personales, el condicionamiento clásico, las dimensiones de personalidad y la experiencia de vida. En esta sección ahondaremos en todas ellas.
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1. Expectativa
El valor de las expectativas es esencial para el efecto nocebo, de manera que lo que el sujeto prevé experimentar acaba imponiéndose en la realidad como un resultado tangible sobre sus órganos y tejidos. Es por ello que en el estudio de este fenómeno resulta esencial ofrecer a la persona información sobre el "síntoma" que se desea suscitar, siendo esta falsa (en el sentido de que la sustancia o procedimiento carece de cualquier efecto sobre su cuerpo), pero usada con una explícita intencionalidad de convencer al sujeto de lo contrario. Se ha contrastado, en especial, con respuestas álgicas (dolor).
Con ello, y sobre todo recurriendo a una figura de autoridad (el investigador), se formaría una expectativa sólida con el poder de generar los efectos negativos sugeridos. Por ejemplo, se sabe que las creencias sobre el efecto emético de la quimioterapia (capacidad de provocar náuseas o vómitos) se relacionan de una manera proporcional con la ocurrencia de este desagradable secundarismo.
2. Condicionamiento clásico
El condicionamiento clásico ha recibido mucho crédito como uno de los procedimientos sobre los que se fundamenta el posible desarrollo de un efecto nocebo. En este caso particular, se trataría de una asociación (por contingencia y repetición) de un estímulo incondicionado y un estímulo neutro, el primero de los cuales tiene la capacidad de provocar una respuesta sobre el organismo (innata). De tal forma, mediante la exposición reiterativa a situaciones en las que ambos se presentan a la vez, el estímulo originalmente neutro adquiriría la propiedad de uno condicionado. Esto significa que pasaría a generar efectos similares a los que provocaba el estímulo incondicionado original.
Un ejemplo sencillo de este tipo de nocebo se halló en un trabajo en el que se ofreció bebida con sabor a limón a un grupo de personas en el mismo instante en el que recibían una dosis de quimioterapia.
La presentación repetida de esta secuencia hizo que finalmente el refresco de limón (estímulo neutro) se asociara con el efecto secundario (náusea) de tal tratamiento (estímulo incondicionado), de manera que con su consumo aislado se produjera la respuesta de vómito. Esto es, el limón pasaría a generar esta sensación desagradable en ausencia del tratamiento, deviniendo por tanto un estímulo condicionado. Con este proceso se adquiriría, pues, un efecto nocebo para bebidas inocuas.
3. Factores de personalidad
Se sabe que algunos rasgos de personalidad pueden contribuir de una forma sustancial a la aparición del efecto nocebo. Serían, por tanto, elementos tácitos de mediación entre aquello que se reseñó con anterioridad (la expectativa y el condicionamiento clásico) y su ocurrencia. En lo relativo a tales dimensiones, hoy en día se sabe que las personas pesimistas (esto es, que trazan expectativas sombrías de manera recurrente) tienen mayor probabilidad de sufrir el efecto nocebo. Del mismo modo, y quizá en consecuencia directa, no refieren el placebo ni sus beneficios de modo equivalente a quienes son optimistas (sino mucho menos).
Asimismo, la personalidad tipo A (la cual alude a una sensación recurrente de apremio y a la competitividad como variable elemental en las relaciones interpersonales) también se asocia con un riesgo superior de efecto nocebo, en el momento en que se compara con la B (mucho más "equilibrada" en la gestión del tiempo y la vida social). Lo mismo puede decirse respecto al neuroticismo (tendencia a la preocupación y a la experiencia de emociones negativas). Así, se concluye que el pesimismo, el neuroticismo y las actitudes que subrayan la competitividad son importantes para entender el fenómeno.
4. Experiencias personales
Por último, un cuarto factor explicativo se halla en las experiencias de vida previas. El hecho de haber presenciado cómo alguien sufría los efectos adversos de un fármaco, o construir la previsión de que van a ocurrir tras adquirir un conocimiento impreciso sobre cómo funcionan en el cuerpo, es un factor de riesgo asociado al aprendizaje. Todo ello se puede acentuar en el supuesto de que el modelo vicario original, a partir del que se articuló la expectativa, fuera alguien a quien nos une un vínculo emocional.
Las experiencias adversas respecto al sistema de salud, en su conjunto, también precipitan el efecto nocebo (ya que moldean la creencia de que estos profesionales son incompetentes o que esgrimen juicios inválidos). En el caso de que se lleve a cabo el tratamiento durante un ingreso forzoso, contra la voluntad explícita de la persona a la que se le administra, también se agrava el problema de una manera notable. Esta última modalidad es actualmente motivo de intensa polémica, y solo debe ser aplicada en el caso de que se sospeche algún riesgo potencial para la persona o para terceros.
¿Cómo se puede abordar?
Para evitar la aparición del indeseable efecto nocebo es fundamental incidir en las variables susceptibles de ello, como las expectativas de la persona respecto al fármaco o la interacción que se da en el espacio de terapia. Una de las recomendaciones generales consiste en dar la información adecuada y hacerlo de una forma realista, enfatizando el equilibrio más ajustado posible a los beneficios y perjuicios que todos los medicamentos tienen. Esto es relevante en todos los contextos de intervención, pero más en los que son particularmente críticos por las expectativas que les acompañan (por ejemplo la quimioterapia, donde existen muchas ideas preconcebidas sobre sus efectos).
Es importante ofrecer información de la forma más directa y veraz posible, promoviendo que la persona pueda participar activamente en el tratamiento que va a recibir, y que se minimice al máximo posible la incertidumbre respecto al mismo. De esta manera se logra que el sujeto colabore de forma activa en su proceso hacia la recuperación o la mejoría, y se estimula un vínculo terapéutico de calidad. Esta forma de relación ha demostrado disminuir el riesgo de efecto nocebo, y se erige además como la vía mediante la que incrementar la satisfacción de la persona con la atención recibida.
En definitiva, el objetivo del profesional habría de concentrarse en la contextualización de los beneficios y los secundarismos del compuesto que se va a usar, en la detección y corrección de ideas preconcebidas erróneas, en la busca de una colaboración activa durante el proceso de toma de decisiones, en el adecuado ajuste de las expectativas y en la construcción de un contacto humano con la persona receptora de atención. Todo ello contribuirá a la reducción del efecto nocebo y al incremento proporcional de la adherencia terapéutica.
Referencias bibliográficas:
- Data-Franco, J. y Berk, M. (2012). The nocebo effect: A clinicians guide. The Australian and New Zealand journal of psychiatry, 47(7), 103-118
- Kong, J. y Benedetti, F. (2014). Placebo and Nocebo Effects: An Introduction to Psychological and Biological Mechanisms. Handbook of experimental pharmacology, 225, 3-15.
