Sasha está viendo una película. En ella, una persona resbala y sin querer empuja a otra que cae por un barranco. Para Sasha, la película termina en ese momento, no puede volver a centrar su atención en lo que sucede. En su mente solo hay imágenes de personas que caen a precipicios, acantilados, pisos o desniveles y en todos ellos se ve cómo la persona los empuja, no de manera fortuita, sino deliberadamente.
Al ver esa escena, la mente de Sasha empieza a generar un diálogo interno. “¡Caray, qué mala pata!, aunque esto podría hacerlo una persona de manera voluntaria, cualquier persona es una empujadora en potencia, cualquier persona, podría ser YO.”
Desde ese momento, las imágenes no cesan en su cabeza, intenta distraerse y no pensarlas, pero son imparables. Tiene miedo, ha empezado a pensar que alguien que puede imaginarse empujando a otra persona hacia el abismo debe tener un instinto asesino.
Frente a ese nivel de sufrimiento, comienza a tener auténtico pánico a su pensamiento, teme pensar. Y en su esfuerzo por distraer su pensamiento y evitarlo, construye lo que denominamos una fobia de impulsión.
El miedo que se convierte en pánico o la ansiedad patológica
La capacidad del ser humano para evaluar la gravedad de un peligro, es decir, cómo percibe la realidad, influye en su capacidad para controlar y reducir la intensidad de su respuesta emocional. La interpretación individual de la información recibida juega un papel crucial en el nivel de ansiedad experimentada en estas situaciones.
Cuando percibimos peligro, el cuerpo activa la respuesta de "lucha, congelación o huida" manifestando síntomas como el aumento del ritmo cardíaco y la presión arterial, la dilatación de las pupilas, la respiración acelerada, la redistribución del flujo sanguíneo hacia los músculos, la activación del sistema nervioso simpático y una mayor alerta mental.
Esto se acompaña de la preparación muscular, sudoración para regular la temperatura y la inhibición temporal de funciones no esenciales como la digestión. Estos cambios buscan preparar al cuerpo para enfrentar la amenaza de manera efectiva.
En un trastorno fóbico, la reacción fóbica sucede cuando ante un estímulo determinado la persona experimenta un temor desproporcionado que activa los mecanismos de defensa innatos. Toda la activación fisiológica que estos estímulos provocan como si se estuviera en peligro real, en ausencia de este, no ayudan a reaccionar de una manera funcional. Las sensaciones fisiológicas no encuentran utilidad y, por lo tanto, generan un malestar que denominamos ansiedad patológica.
¿Cómo funciona la fobia de impulsión?
La fobia de impulsión, también conocida como miedo a perder el control o a realizar acciones impulsivas, es un tipo de trastorno de ansiedad caracterizado por el temor persistente y abrumador a actuar de manera impulsiva o a perder el control del cuerpo, de las acciones. Las personas que experimentan esta fobia a menudo tienen miedo de realizar actos violentos, perjudiciales o socialmente inaceptables, incluso, como hemos comentado, cuando no hay razón lógica para pensar que eso sucederá.
Una característica esencial de las fobias de impulsión es que el objeto fóbico es el sujeto mismo, sus pensamientos y la desconfianza en la capacidad de mantener el control de los impulsos.
En este caso, la estrategia por antonomasia asociada a las fobias, la evitación, resulta imposible. Uno no puede escapar de sí mismo y de sus propios pensamientos, de hecho, pensar en no pensar ya es pensar per se.
En una fobia simple, la persona evita y encuentra alivio, aunque si mantiene esta estrategia en el tiempo puede terminar llevándola a un estado de pánico Si el miedo se evita, incrementa. Sin embargo, en el caso de la fobia de impulsión la persona no puede encontrar ese alivio, por lo que la lucha con los pensamientos desencadena un funcionamiento obsesivo.
De hecho, este problema no se encuentra descrito en los manuales de diagnóstico bajo el epígrafe de los trastornos de ansiedad, sino de los trastornos obsesivos compulsivos. Se trata de una fobia que desencadena un funcionamiento obsesivo compulsivo. Esto sucede porque la defensa evitativa no puede llevarse a cabo como en las fobias simples, la fobia social o en la agorafobia. Así, cuanto más la persona trata de evitar su pensamiento, este más aparece y de una forma más y más agresiva. Es como tratar de encarcelar a un animal salvaje, lucha por su libertad ruidosa y agresivamente y logra saltar las barreras de una forma voraz.
La complejidad de estas obsesiones es que sus contenidos podrían ser amenazantes para cualquier persona que los sufriera. La persona puede terminar necesitando utilizar rituales compulsivos para tratar de silenciar o protegerse a sí misma y a los demás del contenido de las obsesiones.
Por ejemplo, una persona puede estar parada en la cola de la charcutería e imaginar que pega un “raquetazo” en la cabeza de la persona que tiene delante con una pata de jamón que tiene a mano. Muy probablemente, la persona saque una media sonrisa y se concentre en observar qué tipos de quesos pedirá. Quizás, si la persona se imagina clavando el cuchillo jamonero a la mujer mayor que va en silla de ruedas y que está a su lado, se asustará un poco más de su pensamiento, pero tal vez lo pueda dejar a un lado. Ahora bien, si la persona empieza a preguntarse por la causa de ese pensamiento tan agresivo y amoral, muy probablemente alimentará la idea de ser una asesina en potencia.
Esto sucede porque nuestro pensamiento no cesa de pensar, es su función y aunque se estipula que generamos hasta 60.000 pensamientos diarios, nuestra mente acostumbra a desechar algunos sin que apenas seamos conscientes, y de aquellos que sí lo somos, pocos secuestrarán nuestra entera atención. Sin embargo, las personas que sufren este tipo de pensamientos intrusivos acostumbran a tener una actividad mental veloz y enlazan rápidamente una idea con la otra, examinando opciones y detalles ágilmente.
No logran ignorarlos o relativizarlos, les atribuyen una importancia sobredimensionada a partir de la que empiezan a desarrollar auténticas teorías en las que este tipo de pensamientos comienzan a exterminar aquellos valores de bondad, familia, cuidado y amor, que definen su identidad y el valor que se dan a sí mismas.
Pensamientos aterradores, desagradables y perturbadores
El contenido de estos pensamientos acostumbra a ser de 4 tipos:
Agresivos
Miedo a agredir, que puede ir en dos direcciones:
- Miedo a dañarse a sí mismo, a tirarse por la ventana o estrellar el coche, donde el pensamiento suicida es egodistónico, es decir, que no se corresponde con las necesidades egoicas de la persona.
- Miedo a dañar a los demás, habitualmente a seres queridos, familiares, amigos, compañeros de trabajo o personas especialmente vulnerables o indefensas. Es muy habitual que las personas piensen que pueden atropellar, apuñalar o empujar a alguien a las vías del tren, así como que la mamá se imagine lanzando al bebé por la ventana.
Sexuales
Miedo a tener una orientación sexual con la que uno no se identifica o alguna perversión, a mantener relaciones sexuales con desconocidos o cualquier actividad sexual que considere amoral, como el miedo a excitarse con familiares, niños, animales o personas vulnerables.
Morales
Miedo a pronunciar palabras malsonantes o indecentes, blasfemar, gritar o llevar a cabo acciones obscenas o inapropiadas, como masturbarse en una reunión de trabajo o desnudarse en lugares públicos inapropiados.
Hipocondríacos
Miedo a perder la cordura y desarrollar una enfermedad mental acompañada de delirios o acciones de las que pueda no ser consciente o de provocar una enfermedad a alguien.
El abordaje estratégico para tratar las fobias de impulsión
Una solución evidente sería considerar el pensamiento como una creación de tantas que elabora la mente a lo largo del día y, de hecho, algunos abordajes terapéuticos se basan en identificar esos pensamientos y las creencias que los sustentan para interpretarlos de un modo más adaptativo. Eso puede estar bien en algunos casos, pero a menudo no es suficiente. Pensemos en lo complejo que debe de ser dejar pasar un pensamiento en el que uno se imagina a sí mismo llevando a cabo actos que se alejan completamente de la propia ética y moral.
Las terapias cuya epistemología de base es sistémico constructivista, es decir, terapias breves, sistémicas e integradoras trabajan desde un enfoque estratégico e integrador, en el cual la intervención se desarrollará elaborando un plan de trabajo específico para cada persona, un plan construido ad hoc, interviniendo de manera que la persona pueda generar un cambio adaptativo en la mayor brevedad posible. Y a partir de ahí, como diría una antigua estratagema china, la persona habrá puesto el pie para que no se cierre la puerta e irá poco a poco dejando pasar todo el cuerpo a través de esa puerta que al principio parecía imposible de abrir.
En el caso que la sintomatología vaya asociada a un trastorno por estrés post traumático, la intervención estará enfocada en procesar el trauma y llevar a la persona a que pueda procesar e integrar todos esos recuerdos que siguen generando malestar en el presente.
Respecto a las causas del problema, desde el modelo de terapia estratégica integradora se considera que son multifactoriales. En ausencia de una situación traumática evidente, empezamos trabajando el problema en el presente para que la persona pueda tener lo antes posible estrategias para manejar su malestar, evitando abrir las puertas de las posibles causas en el pasado.
La terapia se desarrollará interrumpiendo de un modo adaptativo el círculo vicioso entre las soluciones intentadas fallidas y la persistencia del problema para transformar este equilibrio patológico y recuperar una homeostasis funcional.
Cuando no hay todavía las estrategias de control, el tratamiento estará enfocado a la fobia a los pensamientos, aportando a la persona estrategias que la ayuden a tolerarlos para que no tengan tanto poder sobre ella.
Cuando hay estrategias de control, en cambio, se van a tener que llevar a cabo determinadas técnicas que construimos para la persona, de manera que pueda liberarse de los rituales y las evitaciones y pueda recuperar de nuevo su vida. Una de las técnicas es el reencuadre: durante el diálogo se llevan a cabo reestructuraciones para que la persona se pueda recolocar a sí misma de un modo más adaptativo frente al problema. Es decir, buscamos que la persona pueda percibir su problema de una manera que no la haga reaccionar a través de sus soluciones intentadas fallidas que, lejos de estar solucionándolo, lo están alimentando todavía más.
En el abordaje de las Fobias de Impulsión, una reestructuración crucial implica destacar que todo lo construido por la persona tiene la intención de proteger, no de dañar. Sin embargo, esta forma de protección, paradójicamente, genera perjuicios reales tanto para el individuo como para su relación con el entorno. Esta perspectiva puede ayudar a quienes enfrentan este problema a reconocerse a sí mismos no como amenazas potenciales, sino como figuras protectoras. Y como figura protectora, vamos a ayudar a que esa parte de la persona pueda proteger mejor, pero a través de ejercicios e indicaciones terapéuticas que la ayudarán a afrontar sus pensamientos y a salir de la prisión de sus evitaciones y rituales.
Por último, no podemos olvidar que el enfoque es también sistémico y es por ello por lo que la familia, acompañantes, es decir, las personas cercanas del entorno pueden tener una importante función durante el proceso terapéutico y en alguna ocasión el terapeuta puede necesitarlos para participar como si fueran coterapeutas. Este movimiento sucede siempre con el adecuado y legal consentimiento por parte del consultante.
Cuando la solución se convierte en problema
Por supuesto, la intervención varía si la persona ha comenzado a utilizar rituales o no, si ha llevado a cabo evitaciones que la puedan estar aislando de lo que era su vida y sus relaciones. Principalmente será necesario identificar cuál es el sistema circular en el que la persona se encuentra aprisionada. Identificamos cómo la persona está percibiendo el problema y está reaccionando ante él.
Para ello, se analiza qué comportamientos y estrategias de solución la persona ha puesto en marcha para intentar resolver su problema y que, si no han funcionado, se convierten en el problema principal. En palabras de Paul Watzlavick, “Las soluciones intentadas se convierten en el problema”.
En las fobias de impulsión se evidencia cuando la persona con el intento de no dañar a nadie se encierra en su habitación y deja de relacionarse con los demás. O cuando comienza a hacer rituales para calmar o controlar que no haya ocurrido nada malo de lo que ella sea responsable.
Aquello que hace para resolver el problema, si lo mantiene en el tiempo, se convierte en el problema principal.
Las principales soluciones intentadas en las fobias de impulsión suelen ser:
Evitación
- Pensamientos: frente aquello que nos resulta extremadamente desagradable o angustiante, el ser humano tiende por norma general a evitarlo. Forma parte de nuestra filogenética: el hombre siempre ha tratado de evitar aquello que intuía como peligroso para su supervivencia. La persona intenta evitar sus pensamientos, pero como ya se ha comentado, a más intenta evitarlos, más estos la persiguen.
- Hablar: como la persona está completamente atemorizada por sus pensamientos, la culpa y la vergüenza la llevan a evitar explicarlo a nadie, incluso hasta llegar a aislarse por completo.
Control
Dado que la persona no puede escapar de sus pensamientos, puede intentar controlar el sufrimiento de diferentes maneras:
- Racionalización: recordar datos científicos o explicaciones racionales que la ayudan a interpretar sus pensamientos como tales y no como si la propuesta de estos pudiera ser real.
- Enviarse mensajes positivos o mantras que le ayuden a calmar su mente y a confiar en que todo irá bien y los pensamientos cederán.Puede ocurrir que estas acciones generen unas expectativas de bienestar que no se cumplen y entonces la persona puede vivir el malestar con doble sufrimiento.
- Evitaciones protectoras: la persona, para controlar que no va a dañar a nadie, evita todos los lugares que pueden ser susceptibles de hacerle perder el control. Esos lugares donde las personas a las que piensa que podría dañar estarán. Imaginemos si esas personas son sus hijos o alguien que depende de sus cuidados, o alguien del trabajo. A menudo este control preventivo puede llegar a provocar el cese de todas las actividades cotidianas que la persona llevaba a cabo. Compulsiones preventivas: la persona puede llevar a cabo compulsiones como envolver todos los cuchillos para que no pinchen o retirar todos los objetos peligrosos de la casa.
- Compulsiones reparadoras: la persona puede necesitar revisar todos los medios de comunicación para asegurarse que no ha atropellado ni asesinado a nadie.
- Preguntas compulsivas: puede que, para asegurarse de que no están locos, pregunten reiteradamente a las personas más cercanas que conocen el problema para asegurarse de que siguen estando cuerdos y que les envíen mensajes tranquilizadores y esperanzadores. Esto puede ayudar brevemente, pero al cabo de poco tiempo la obsesión puede regresar.
- Ponerse a prueba: a veces, en lugar de evitar a las personas que temen dañar, pueden ponerse a la prueba, en un acto de demostrarse que se pueden controlar, esto puede ser perjudicial si no forma parte de los afrontamientos terapéuticos, dado que, en ocasiones, pueden ponerse en situaciones extrañas o peligrosas como acercarse a niños con un cuchillo en la mano o ponerse excesivamente cerca de personas vulnerables, generando malestar real en la otra persona, cuando es precisamente lo que quieren evitar.
- Control de las sensaciones: a menudo pueden llevar a cabo acciones distractoras como tomar alimentos o líquidos en exceso para distraerse de los pensamientos, ejercitar los músculos del cuerpo o incluso hacerse heridas, cortes o pellizcos, para aliviar el dolor emocional a través de un dolor físico.
En las fobias de impulsión como en el TOC, la inteligencia pone la creatividad al servicio del miedo, pero no hay que olvidar que esa creatividad está ahí, también, al servicio de las soluciones, del coraje, de la pasión.
Cuando nuestro sistema interno no debe estar luchando, podemos entrever esa sensación de serenidad que es difícil que llegue de un modo forzado.
Por Noemí Calvó - Codirectora del máster en terapia estratégica e integradora de NUS Agency. Psicoterapeuta especializada en Terapia Breve Estratégica, trauma psicológico, E.M.D.R., Socia fundadora en ACCIÓ Psicologia.
