La anorexia se ha convertido en un trastorno muy común en los últimos cincuenta años, especialmente debido a la imposición del cánon de belleza femenino, caracterizado por e modelo de la extrema delgadez en mujeres.
Al incrementarse este trastorno de la conducta alimentaria, cada vez han sido más los casos en que la paciente no únicamente manifiesta este trastorno, sino que, además, es sufridora de algún tipo de problema psiquiátrico añadido.
A continuación veremos las principales comorbilidades de la anorexia, junto con las vías de tratamiento que suelen recurrirse para este tipo de trastornos combinados.
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Comorbilidades de la anorexia
La anorexia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria. En este trastorno, el paciente presenta un índice de masa corporal (IMC) significativamente inferior al esperable en una persona de su misma altura y edad, normalmente menos del 85% del peso esperado. Este tamaño corporal tan bajo es debido al temor intenso de ganar peso, el cual va acompañado de conductas de rechazo a la comida.
Se entiende por comorbilidad a la presencia de dos o más trastornos psiquiátricos o dolencias médicas, no necesariamente relacionadas, acontecidas en el mismo paciente. Conocer la comorbilidad de dos trastornos, en este caso la anorexia y otro más, sea este trastorno de ansiedad, del estado de ánimo o de personalidad, permite explicar la aparición de ambos en el mismo paciente, además de proporcionar la debida información a los profesionales y proceder a llevar a cabo evaluaciones y decisiones terapéuticas.
1. Trastorno bipolar
Se ha investigado la comorbilidad entre los trastornos de la conducta alimentaria y el trastorno bipolar. El motivo por el que la investigación psiquiátrica está centrándose cada vez más en esta línea de estudio es que los TCA son más frecuentes en la población bipolar, lo cual requiere diseñar un tratamiento específico para los pacientes que tienen ambos diagnósticos.
Es importante ajustar el tratamiento de tal forma que no se cometa el error de, al tratar de mejorar el pronóstico de, por ejemplo, un caso de trastorno bipolar, como efecto colateral se perjudique el curso del TCA.
La labilidad emocional de las pacientes anoréxicas puede ser confundida con síntomas de trastorno bipolar. Cabe destacar que el principal problema en pacientes que cumplen criterios para ser diagnosticados con ambos trastornos es la preocupación de la paciente por uno de los efectos secundarios de la medicación para el trastorno bipolar, usualmente litio y antipsicóticos atípicos, que pueden hacer subir de peso.
Esta comorbilidad es especialmente llamativa en caso de pacientes que se encuentren en estado de desnutrición y el episodio depresivo del trastorno bipolar. Los síntomas propios de una depresión pueden confundirse con las faltas de energía y ausencia de libido propios de las pacientes anoréxicas recién iniciadas en el tratamiento.
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2. Depresión
Uno de los principales problemas a la hora de tratar la depresión en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria, y en especial con casos de anorexia nerviosa, es el llevar a cabo un diagnóstico preciso. Dado que las pacientes con anorexia suelen presentar desnutrición y falta de energías, puede darse el caso de que la depresión quede camuflada entre los síntomas de la inanición. Muchas pacientes reconocerán que su estado de humor no es normal y los describirán como ‘deprimido’, pero no necesariamente tiene que ser así.
Es por ello que se debe seguir de forma rigurosa cómo va evolucionando la paciente una vez se encuentre bajo tratamiento para incrementar peso y tener unos niveles de nutrientes en sangre normales. La desnutrición y la depresión comparten síntomas muy llamativos como la pérdida de libido y alteraciones del sueño, es por este motivo que, una vez la persona deje de estar desnutrida, en caso de observarse todavía estos síntomas, es posible hacer el diagnóstico de depresión.
Una vez se ha identificado a la persona con anorexia nerviosa con un diagnóstico de depresión, se suele proceder al tratamiento psicoterapéutico y farmacológico. En estos casos, cualquier antidepresivo es aceptable, a excepción del bupropión. El motivo de ello es que puede provocar crisis epilépticas en aquellos que realizan atracones y posteriores purgas. Si bien estos síntomas son propios de la bulimia nerviosa, cabe indicar que evolucionar de un TCA a otro es algo relativamente común.
La dosificación de antidepresivos en pacientes con anorexia nerviosa es algo que se debe vigilar, dado que, como no se encuentran en normopeso, se corre el riesgo que, al prescribir una dosis normal, se esté dando un caso de sobredosificación. En el caso de la fluoxetina, el citalopram y la paroxetina se suele empezar con 20 mg/día, mientras que la venlafaxina a 75 mg/día y la sertralina a 100 mg/día.
Sea cual sea el tipo de antidepresivo recetado, los profesionales se aseguran de que el paciente entienda que, si no incrementa su peso, el beneficio de los antidepresivos será limitado. En personas quienes han alcanzado un peso saludable se espera que el consumo de este tipo de fármacos implique cerca de un 25% de mejora en el estado anímico. De todas formas, los profesionales, para asegurarse de que no se trata de un falso positivo de depresión, se aseguran de que pasen 6 semanas de mejoría en los hábitos alimenticios antes de abordar farmacológicamente la depresión.
Cabe no olvidar la terapia psicológica, especialmente las terapias cognitivo-conductuales, dado que la mayor parte de los tratamientos para los TCA, especialmente anorexia y bulimia, implican que se trabaje el componente cognitivo detrás de las distorsiones corporales presentes en estos trastornos. No obstante, sí que se hace necesario destacar que en pacientes con muy bajo peso están demasiado desnutridas como para que su participación en este tipo de terapias les resulte algo beneficioso a corto plazo.
3. Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
Son dos los factores principales a tener en cuenta con respecto el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) combinado con TCA.
En primer lugar, los rituales relacionados con la comida, los cuales pueden entorpecer el diagnóstico y pueden verse como más relacionadas con la anorexia que no con el TOC en sí. Además, la persona puede llevar a cabo ejercicio excesivo o conductas obsesivas como el pesaje repetitivo.
El segundo factor es el tipo de personalidad común en pacientes de ambos trastornos, con rasgos perfeccionistas, aspectos de la personalidad que persisten incluso una vez se ha alcanzado el normopeso. Cabe destacar que el tener características de personalidad rígidas y persistentes, que se mantienen más allá de avanzada la terapia, no son un claro indicativo de que se esté ante un caso de persona con TOC.
El tratamiento farmacológico suele iniciarse con antidepresivos, como la fluoxetina, la paroxetina o el citalopram. Como estrategia adicional, está el incorporar pequeñas dosis de antipsicóticos, dado que hay expertos quienes creen que esto contribuye a que se produzca una mayor y más rápida respuesta terapéutica que si se administran únicamente antidepresivos.
4. Trastorno de pánico
Los síntomas del trastorno de pánico, con o sin agorafobia, son problemáticos tanto en un paciente con un TCA como en cualquier otro.
El tratamiento de elección más común es una combinación de antidepresivos junto con la ya tradicional terapia cognitiva. Una vez iniciado el tratamiento, los primeros síntomas de mejoría se observan pasadas las seis semanas.
5. Fobias específicas
Las fobias específicas no son algo común en pacientes con TCA, dejando de lado los miedos relacionados con el trastorno en sí, como la fobia a engordar o a comidas en concreto, especialmente ricas en grasas y carbohidratos. Este tipo de miedos son tratados junto con la anorexia, dado que son síntomas de ella. No tiene sentido tratar la distorsión corporal de la paciente o la aversión a platos como pizzas o helados sin tener en cuenta su estado nutricional ni trabajar la anorexia como un todo.
Es por este motivo que se considera que, dejando de lado las fobias corporales y alimenticias, las fobias específicas son igualmente comunes en población anoréxica que en la población general.
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6. Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT)
El TEPT se ha visto como un trastorno de ansiedad altamente comórbido con la conducta alimentaria alterada. Se ha visto que, cuanto más grave es el TCA, más probabilidad hay de que el TEPT se dé y sea más grave, viéndose un vínculo entre ambas condiciones psiquiátricas. En los países desarrollados, donde se lleva viviendo en paz desde hace décadas, la mayoría de los casos de TEPT se asocian a abuso físico y sexual. Se ha visto que cerca del 50% de las personas con anorexia nerviosa cumplirían criterios para el diagnóstico de TEPT, siendo la causa, mayormente, abuso en la infancia.
De todas formas, hay mucha controversia entre el haber sido víctima de eventos traumáticos y su efecto sobre otros diagnósticos comórbidos. Los individuos quienes han sufrido abuso sexual, prolongado en el tiempo, tienden a presentar alteraciones del estado anímico, relaciones amorosas/sexuales inestables y conductas autolíticas, comportamientos los cuales son síntomas asociables con el trastorno límite de personalidad (TLP). Es aquí donde se presenta la posibilidad de una comorbilidad triple: TCA, TEPT y TLP.
La vía farmacológica es compleja para este tipo de comorbilidad. Es común que el paciente presente cambios de humor severos, intensidad elevada y conductas fóbicas, lo cual sugeriría el uso de un antidepresivo y benzodiacepina. El problema es que se ha visto que esto no es una buena opción porque, pese a que el paciente verá reducida su ansiedad, se corre el riesgo de que se acabe sobredosificando, especialmente si el paciente ha obtenido los fármacos de múltiples profesionales. Esto puede dar como efecto adverso crisis.
Ante este tipo de casos se hace necesario explicar al paciente que difícilmente se podrá tratar la ansiedad por completo mediante la vía farmacológica, que esta permite una reducción sintomática pero no total del TEPT. Cabe indicar que algunos autores consideran más apropiado el uso de antipsicóticos atípicos a bajas dosis en vez de benzodiacepinas, dado que los pacientes no tienden a escalar su dosis.
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7. Abuso de sustancias
El abuso de sustancias es un área de difícil estudio en cuanto a su comorbilidad con otros trastornos, dado que se pueden entremezclar los síntomas. Se calcula que cerca del 17% de las personas anoréxicas manifiestan abuso o dependencia al alcohol a lo largo de su vida. Cabe indicar que, si bien se tienen bastantes datos con respecto al alcoholismo y los TCA, no se tiene tan claras cuáles son las tasas de abuso de fármacos, especialmente benzodiacepinas, en población anoréxica.
Los caso de anorexia combinado con abuso de sustancias son especialmente delicados. Cuando se detecta uno de estos, se hace necesario, antes de aplicar cualquier tratamiento farmacológico, internarlas en rehabilitación para tratar de superar su adicción. El consumo de alcohol en personas anoréxicas con un IMC muy bajo complica cualquier tratamiento farmacológico.
Referencias bibliográficas:
- Godoy-Sánchez, L. E.; Albrecht-Roman, W. R. y Mesquita-Ramírez, M. N. (2019) Comorbilidades psiquiátricas de la anorexia y bulimia nerviosa en pediatría. Rev. Nac. 11(1), pp.17-26. ISSN 2072-8174. http://dx.doi.org/10.18004/rdn2019.0011.01.017-026.
- Woodside, B.D. & Staab, R. (2006) Management of Psychiatric Comorbidity in Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa CNS Drugs 20: 655. https://doi.org/10.2165/00023210-200620080-00004
