Principales comorbilidades del trastorno bipolar

El estado de ánimo implica una forma de ser y de estar, un pentagrama sobre el que versa la emoción con las que se afronta la experiencia del día a día. Lo más habitual es que fluctúe a partir de las situaciones vividas y de la manera en que se interpretan, todo ello dentro de unos límites que la persona siente como tolerables.

En ocasiones, no obstante, puede surgir algún trastorno mental que altere el equilibrio interno al que nos referimos. En estos casos el afecto adquiere una entidad desbordante, que llega a menoscabar la calidad de vida y a entorpecer la adaptación a los distintos contextos en los que la persona participa.

Este tipo de problemas de salud mental tiene la particularidad de detonar una disparidad de desafíos (académicos, laborales, sociales o de otra naturaleza), así como de alteraciones en la estructura del sistema nervioso central, que generan un riesgo extraordinario de que otras patologías surjan durante su evolución.

En este caso hablamos de las comorbilidades del trastorno bipolar, una situación especial en la que debe reflexionarse doblemente sobre el tratamiento a seguir. En el presente artículo se abordará tal asunto en profundidad, incidiendo sobre todo en sus expresiones clínicas.

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Qué es el trastorno bipolar

El trastorno bipolar es una entidad nosológica incluida en la categoría de las alteraciones del estado de ánimo, al igual que la depresión. No obstante, su curso crónico e invalidante tiende a diferenciarlo del resto de psicopatologías de tal familia, requiriendo un abordaje terapéutico intensivo y trazándose un pronóstico bastante más sombrío.

Se caracteriza por la presencia de episodios maníacos en los que el individuo se muestra expansivo e irritable y que pueden alternarse con sintomatología depresiva (en el caso del tipo I); o por episodios hipomaníacos de inferior intensidad que los anteriores, pero que se intercalan con períodos de tristeza de enorme relevancia clínica (en el subtipo II).

Una de las principales dificultades asociadas a vivir con este trastorno, en cualesquiera de las formas que pueda adoptar, es la posibilidad de sufrir otros padecimientos de salud mental a lo largo del tiempo. La evidencia que concierne a la cuestión es nítida, al destacar que quienes refieren este problema manifiestan un superior riesgo de satisfacer los criterios diagnósticos y clínicos reservados a otros muchos cuadros; o lo que es igual, de padecer comorbilidades de naturaleza y consecuencias diversas.

En este artículo abordaremos precisamente tal cuestión, indagando en las comorbilidades del trastorno bipolar más comunes según lo que sabemos hoy en día.

Comorbilidades del trastorno bipolar

La comorbilidad es un fenómeno tan frecuente en el trastorno bipolar que suele considerarse la norma, más que la excepción. Entre el 50% y el 70% de quienes lo sufren la manifestarán en algún momento de sus vidas, moldeando el modo en que se expresa e incluso se trata. Se entiende por "comorbilidad" la confluencia de dos o más problemas clínicos dentro del área de la salud mental.

Más concretamente, este supuesto se refiere a la co-ocurrencia (en un único momento) del trastorno bipolar y de otra condición diferente a esta, entre las cuales se haría evidente una profundísima interacción (se transformarían en algo diferente a lo que serían por separado).

Existen evidencias de que los individuos con trastorno bipolar y comorbilidades refieren que su problema del ánimo tuvo un inicio temprano y que su evolución resulta menos favorable. Al mismo tiempo, el tratamiento farmacológico no genera el mismo efecto beneficioso que el que se observaría en personas sin comorbilidad, lo que redunda en una evolución "salpicada" por todo tipo de "obstáculos" que tanto el paciente como su familia habrán de sortear. Uno de los más acuciantes es, sin duda, el incremento de la ideación y la conducta suicida.

Se sabe también que la comorbilidad aumenta los síntomas residuales (maníacos/depresivos subclínicos) entre los episodios, de forma que se mantiene persistentemente algún grado de afectación (ausencia de estados de eutimia), y en ocasiones incluso se llega a observar que la misma problemática se reproduce en otros miembros de la "familia nuclear". Y es que los trastornos mentales entre personas allegadas son el factor de riesgo más relevante de todos los que se consideran en la literatura sobre los fundamentos del trastorno bipolar.

En lo sucesivo profundizaremos en cuáles son los trastornos que más comúnmente coexisten con el trastorno bipolar, así como la expresión clínica asociada a este fenómeno.

1. Trastornos de ansiedad

Los trastornos de ansiedad son muy comunes en el contexto de la bipolaridad, sobre todo en los episodios depresivos. Cuando el individuo se halla atravesando por un periodo de aguda tristeza, es probable que esta conviva con una sintomatología mixta que incluya nerviosismo y agitación, e incluso que se satisfagan todos los criterios para el diagnóstico de una entidad como la fobia social o las crisis de pánico. Así, se ha estimado que el 30% de estos pacientes sufre al menos un cuadro clínico de ansiedad, y que el 20% refiere dos o más.

El más común de todos es, sin ningún género de dudas, la fobia social (39%). En tales casos la persona manifiesta una gran hiperactivación física cuando se expone a situaciones en las que otros "podrían evaluarla". Cuando reviste mayor intensidad es posible que surja en otros momentos más sencillos, como comer y beber en público, o durante interacciones informales. Un porcentaje alto de estos pacientes también anticipa la eventualidad de que cualquier día deba enfrentarse a un hecho temido de orden social, lo que deviene una fuente de incesante preocupación.

Los ataques de pánico son también comunes (31%), y se caracterizan por la súbita irrupción de una fuerte activación fisiológica (temblores y mareos, sudoración, taquicardia, aceleración respiratoria, parestesias, etc.) que detona una interpretación catastrófica ("estoy muriendo" o "me estoy volviendo loco") y al final agudiza la sensación original, en un ciclo ascendente que resulta extremadamente aversivo para quien se adentra en él. De hecho, un porcentaje alto tratará de evitar todo lo que pudiera provocar, según sus propias ideas, nuevos episodios de este tipo (surgiendo así la agorafobia).

La presencia de estas patologías en un sujeto bipolar amerita un tratamiento independiente, y debería ser exhaustivamente explorado en las sesiones de evaluación.

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2. Trastornos de personalidad

Los trastornos de la personalidad en los casos de bipolaridad se han estudiado atendiendo a dos posibles prismas: ora como cimientos "de base" a partir de las cuales este último llega a surgir, ora como una consecuencia directa de sus efectos.

Independientemente de cuál sea el orden de aparición, existe evidencia de que esta comorbilidad (hasta el 36% de los casos) supone una complicación muy relevante. Hoy en día sabemos que este grupo de pacientes reconoce tener una peor calidad de vida.

Los que más frecuentemente conviven con el trastorno bipolar son los incluidos en el clúster B (límite/narcisista) y en el clúster C (obsesivo compulsivo). De entre todos ellos, quizá el que más consenso ha alcanzado en la literatura es el Trastorno Límite de la Personalidad, hallándose que aproximadamente el 45% de quienes lo padecen también sufren un trastorno bipolar. En tal caso se considera que el trastorno bipolar y el TLP comparten cierta reactividad emocional (respuestas afectivas excesivas a tenor de los acontecimientos que las detonan), aunque con distintos orígenes: orgánicos para el trastorno bipolar y traumáticos para el límite.

La presencia conjunta de trastorno antisocial y trastorno bipolar se vincula a un peor curso de este último, sobre todo mediado por un mayor consumo de sustancias y por el incremento de la ideación suicida (muy elevada por sí misma en estos casos). Esta comorbilidad propicia un acento en los episodios maníacos, siendo una confluencia que enfatiza la impulsividad basal y el riesgo de consecuencias penales para los propios actos. De igual forma, la dependencia de drogas contribuye a síntomas tales como la paranoia, vinculada estrechamente a todos los trastornos de personalidad del clúster A.

Los trastornos de personalidad aumentan, por último, el número de episodios agudos que las personas atraviesan a lo largo del ciclo vital, lo que enturbia el estado general (incluso a nivel cognitivo).

3. Consumo de sustancias

Un porcentaje muy alto, que oscila en torno al 30%-50% de los sujetos con trastorno bipolar, consume abusivamente al menos una droga. Un análisis detallado señala que la sustancia más usada es el alcohol (33%), seguida por la marihuana (16%), la cocaína/anfetamina (9%), los sedantes (8%), la heroína/opiáceos (7%) y otros alucinógenos (6%). Tales comorbilidades tienen efectos severos y se pueden reproducir tanto en el tipo I como en el tipo II, aunque es particularmente habitual en cicladores rápidos del primero de ellos.

Existen hipótesis sugerentes de que el patrón de consumo puede corresponder a un intento de automedicación, esto es, a la regulación de los estados internos (depresión, manía, etc.) a través de los efectos psicotrópicos de la droga particular que se introduce en el organismo. El problema, no obstante, es que este uso puede propiciar virajes del estado de ánimo y erigirse como un resorte para los episodios maníacos o los depresivos. Además, existen evidencias de que los hechos estresantes (sobre todo los de raíz social), así como la expansividad, son factores de riesgo importantes.

Precisamente en lo concerniente a este último asunto, sobre posibles factores de riesgo para el consumo de drogas en el trastorno bipolar, se ha descrito una constelación de rasgos de la personalidad como "potenciales candidatos" (la búsqueda de sensaciones, la intolerancia a la frustración y la impulsividad). Los trastornos de ansiedad y el TDAH también aumentan las probabilidades, al igual que pertenecer al sexo masculino. Se sabe también que el pronóstico es peor cuando la adicción antecede al propio trastorno bipolar, en contraste con la situación contraria.

En cualquier caso, el uso de drogas implica un curso más severo, una prevalencia elevada de ideas o conductas suicidas, la emergencia de episodios más habituales y de expresión mixta (depresión/manía), una muy pobre adherencia al tratamiento, un número superior de ingresos hospitalarios y una tendencia acentuada a la comisión de delitos (junto a las consecuencias legales que se pudieran prever).

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4. Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

El trastorno obsesivo compulsivo (que implica la irrupción de ideas obsesivas y generadoras de malestar psicológico, sucedidas por alguna conducta o pensamiento dirigido a aliviarlo) es muy habitual en la bipolaridad, especialmente durante los episodios depresivos del tipo II (en un 75% de pacientes). Se trata de trastornos de curso crónico en ambos casos, pese a que su presentación fluctúa a partir del modo en el que uno y otro interactúan recíprocamente. En la mayoría de sujetos, la obsesión-compulsión es el primero en aparecer, aunque otras veces surgen de forma concurrente.

Las personas que padecen esta comorbilidad refieren episodios afectivos más prolongados e intensos, con una respuesta atenuada ante el uso de fármacos (para las dos condiciones) y una escasa adhesión hacia los mismos y/o hacia la psicoterapia. Existe evidencia de que estos pacientes consumen drogas con mucha más frecuencia (a lo que se asociaría el riesgo descrito antes), así como de que conviven con una prevalencia notable de ideas suicidas que requieren de la mayor atención posible (sobre todo durante la sintomatología depresiva).

Las obsesiones y compulsiones más comunes en este caso son las de comprobación (vigilar que todo se encuentra de la manera prevista) las de repetición (lavarse las manos, palmear, etc.) y las de conteo (sumar aleatoriamente o combinar números). Un porcentaje elevado de estos pacientes tienden a una "reaseguración" constante (preguntar a los demás para aliviar una preocupación persistente).

5. Trastornos de la conducta alimentaria

Aproximadamente un 6% de las personas que viven con un trastorno bipolar experimentarán, en algún momento de sus vidas, síntomas de una patología alimentaria. Las más habituales son, sin duda alguna, la bulimia nerviosa y/o el trastorno por atracón; presentándose primero la bipolaridad en el 55,7% de los casos. Suele ser más común en el subtipo II, incidiendo con igual intensidad sobre episodios hipomaníacos y depresivos. La relación entre la bipolaridad y la anorexia nerviosa parece algo menos clara.

Los estudios realizados sobre este asunto son indicativos de que la presencia concurrente de ambas condiciones se asocia a una gravedad superior del trastorno bipolar, y al parecer con más frecuencia de episodios depresivos y con un inicio (o debut) precoz de la sintomatología. Un aspecto adicional importante es que eleva el riesgo de conductas suicidas, que suele ser notable en las dos psicopatologías de manera separada (aunque nutriéndose una de otra en esta ocasión). Lo reseñado es más notable, si cabe, en el supuesto de las mujeres; pudiendo surgir un mayor número de atracones durante la menstruación.

Por último, existe consenso respecto al hecho de que ambas patologías precipitan un peligro de que el sujeto abuse de las drogas o refiera padecer cualquiera de los trastornos incluidos en la categoría nosológica de la ansiedad. Los trastornos de personalidad, y muy en especial los del clúster C, también podrían surgir en los pacientes con esta compleja comorbilidad.

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6. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

Un porcentaje relevante de niños y niñas con un trastorno bipolar padece también de TDAH, el cual cursa con hiperactividad y problemas al mantener la atención durante periodos largos de tiempo. En los casos en que el TDAH cursa de manera aislada, aproximadamente la mitad llega a la edad adulta cumpliendo sus criterios diagnósticos, porcentaje que se extiende más allá en quienes sufren la comorbilidad que nos ocupa. En tal sentido, se estima que hasta el 14,7% de hombres y el 5,8% de mujeres con un trastorno bipolar (adultos) la presentan.

Estos casos de comorbilidad implican un inicio más temprano para el trastorno bipolar (hasta cinco años antes del promedio), periodos más breves libres de síntomas, énfasis depresivo y riesgo de ansiedad (especialmente ataques de pánico y fobia social). El consumo de alcohol y otras drogas también puede estar presente, lo que deteriora gravemente la calidad de vida y la capacidad para contribuir a la sociedad con un empleo. La presencia de TDAH en un niño con trastorno bipolar requiere una precaución extrema con el uso del metilfenidato como una herramienta terapéutica, pues los estimulantes pueden alterar el tono emocional.

Por último, algunos autores han objetivado la conexión entre esta situación y la conducta antisocial, la cual se expresaría en la comisión de actos ilícitos junto a potenciales sanciones civiles o penales. El riesgo de TDAH es cuatro veces más alto en niños y niñas con trastorno bipolar que en sus homólogos con depresión, sobre todo en el subtipo I.

7. Autismo

Algunos estudios sugieren que el autismo y la bipolaridad podrían ser dos trastornos para los que se aprecia una alta comorbilidad, tanto en edad adulta como en la infancia. De hecho, se considera que hasta una cuarta parte de todas las personas con este trastorno del desarrollo neurológico tendría también este problema del estado de ánimo. No obstante, este dato se ha puesto en duda constantemente, debido a las dificultades de esta población para sugerir con palabras sus experiencias subjetivas (cuando no existe lenguaje propositivo).

Algunos síntomas, además, pueden solaparse en estas dos patologías, lo que podría acabar provocando confusiones en el clínico. Asuntos como la irritabilidad, el habla excesiva y sin un fin claro, la tendencia a la distracción o incluso el balanceo llegan a suceder en ambos casos; por lo que debe tenerse especial cautela en el momento de interpretarlos. También se suele confundir el insomnio con la típica activación o infatigabilidad de los episodios maníacos.

Así, es posible que los síntomas de bipolaridad en personas autistas sean diferentes a los que se suelen identificar en otras poblaciones. Los más reconocidos son la presión del habla o taquilalia (ritmo acelerado), balanceo mucho más pronunciado de lo habitual, descenso sin explicación en el tiempo de sueño (deviniendo un cambio abrupto y sin causa evidente) y una impulsividad que desemboca frecuentemente en agresión.

Referencias bibliográficas:

• Brieger, P.. (2011). Comorbidity in bipolar disorders. Nervenheilkunde. 30. 309-312.
• Parker, G., Bayes, A., McClure, G., Moral, Y. Y Stevenson, J.. (2016). Clinical status of comorbid bipolar disorder and borderline personality disorder. The British Journal of Psychiatry. 209(3), 109-132.