Eutanasia Psiquiátrica: una realidad cada vez más común y polémica

Cuando Holanda estrenó su Ley de Terminación de la Vida a Petición y Suicidio Asistido en el 2002, pocos se imaginaban las consecuencias que tendría en el ámbito de la psiquiatría y la psicología clínica. Al menos, esta es la idea que se deja entrever en un nuevo artículo firmado por varios psiquiatras holandeses y publicado en Psychiatric Times.

Porque lo que fue pensado como una solución para las personas en situaciones desesperadas llenas de un intensísimo sufrimiento y sin esperanzas de mejora, en ese país ha dado paso a una situación en la que las tasas de eutanasia por motivos de salud mental se han triplicado desde el 2019. Una tendencia que, quizás, sea un anticipo de lo que puede pasar en otras naciones cuando los sistemas de salud busquen maneras eficientes y baratas de evitar el colapso sanitario a medida que la sociedad envejezca.

En el mundo hispanohablante, Colombia y España son los países que ya abren la puerta a este tipo de prácticas, aunque por el momento están lejos de la permisividad holandesa y los casos que van más allá de las enfermedades no psiquiátricas son excepcionales. Y en Bélgica, cuya apertura a la eutanasia psiquiátrica es quizás la segunda más permisiva del mundo después de Países Bajos, los casos van aumentando año tras año, aunque a un ritmo mucho menor que el de su país vecino.

Las cifras hablan por sí solas: en la década de los 2000, lo normal era que se dieran uno o dos casos de eutanasia psiquiátrica por año en Holanda, pero actualmente se cuentan por cientos. 219 en el 2024. Y tan o más significativo es que este rápido incremento ha sucedido especialmente entre las personas relativamente jóvenes. Si a esto le sumamos que la propia ley hace posible la eutanasia para menores de edad de mínimo 12 años que tengan la autorización de los padres, no sorprende que el propio concepto de eutanasia psiquiátrica se esté convirtiendo en un choque de ideologías muy polarizante.

Sufrimiento mental vs. sufrimiento físico

El artículo ha avivado una discusión que, según reconocen en el propio texto, ha sido mantenida de puertas para adentro durante años, especialmente en el ámbito institucional.

Por ejemplo, los autores sugieren que la NVvP y la KNMG (la Asociación Psiquiátrica Neerlandesa y la Real Asociación Médica Neerlandesa, respectivamente) han evitado cuestionar el modo en el que la ley está siendo aplicada para no contribuir a que se ponga en duda el uso de la eutanasia en general, incluyendo su aplicación ante situaciones como por ejemplo el cáncer terminal.

Esa es otra clave del fenómeno: desde el punto de vista de la ley, no hay ninguna línea que separe la eutanasia psiquiátrica de la que es aplicada ante cualquier enfermedad. O, lo que es lo mismo, no se distingue entre sufrimiento físico y sufrimiento de tipo emocional. Los legisladores asumían que las entidades formadas por profesionales de la salud ya se encargarían de diseñar protocolos específicos para saber cuándo corresponde aplicar la eutanasia. Sin embargo, los autores critican que esto no fue acompañado por ningún tipo de debate para analizar las implicaciones éticas o incluso epistemológicas de definir “sufrimiento mental insoportable y sin vistas de mejora”; se siguió trabajando como si nada hubiese ocurrido, al menos en principio. Esta inercia hizo que entre el 2002 y el 2011 la eutanasia psiquiátrica apenas fuese considerada. Pero con el inicio de la década de los 2010, los casos de eutanasia psiquiátrica empezaron a aumentar a pesar de que la ley seguía siendo la misma.

Quizás la principal causa fue una acumulación de cambios sociológicos en la comunidad de psiquiatras del país, quizás fue que los coletazos de la crisis financiera de 2008 llevaron a más gente a una situación desesperada... El origen de este acelerón no está claro, pero lo que sí es relativamente objetivo es que desde el 2012, entidades como la Levenseindekliniek empezaron a facilitar la logística de su aplicación a casos concretos. De ese modo se pasó así de un contexto en el que la eutanasia psiquiátrica era vista como algo extremo ligado a muchas dudas sobre cómo y cuándo usarlo, a algo más estandarizado y sencillo de pasar a la práctica gracias a los protocolos ya creados por otros. Una vez roto el tabú y asentados varios precedentes, la eutanasia pasó a ser quizás no una herramienta, pero sí un desenlace aceptable del proceso de tratamiento psiquiátrico.

Lo que está claro es que si el dolor físico es ya de por sí algo complicado de medir, el dolor emocional lo es aún más. Hace relativamente poco que estamos empezando a comprender alteraciones como la fibromialgia o el dolor crónico, y cada vez hay más evidencia de que la dimensión psicológica influye en cómo experimentamos el dolor desencadenado por los nociceptores que hay repartidos por el cuerpo (por ejemplo, las expectativas juegan un papel importante). Y el sufrimiento que no está causado por lesiones concretas está muy mediado por el contexto cultural en el que vivimos. Contexto cultural que, a su vez, puede experimentar una transformación rápida ante algo tan simple como la generalización de la eutanasia psiquiátrica.

La eutanasia psiquiátrica como “salida” ante las psicopatologías

¿Puede la eutanasia ser una manera de reaccionar ante los callejones sin salida que aparecen en muchos casos de personas con psicopatologías severas? Una parte de la sociedad holandesa parece pensar que sí.

Y quizás esto tenga que ver con la tendencia del ser humano a verlo todo a través de historias, de recursos narrativos. Si se dan ciertas condiciones y el nivel de normalización social llega a adquirir masa crítica, cabe preguntarse si esto haría que la eutanasia sea la opción más “vendible” y fácil de entender o incluso de defender.

Pensémoslo así: una persona que lleva una década yendo al psiquiatra porque sufre un caso muy incapacitante de estrés postraumático, caerá fácilmente en la tentación de asociar su identidad a la del típico “caso perdido”, alguien destinado a sufrir debido a sus complicaciones de salud mental. Ese concepto ya existe en el imaginario colectivo, y ha sido representado incontables veces en novelas, series, películas e incluso leyendas. Es más, es posible que incluso una parte de sus amigos y de su familia la vea de esa manera, aunque sin atreverse a decírselo.

Desde esa perspectiva, el estrés postraumático no es tanto un problema tratable, sino una parte de la esencia de la persona. Y este tipo de personajes casi arquetípicos, que suelen estar ligados a dramas y tragedias, típicamente solo pueden aspirar a una muerte dignificante, o incluso romántica. En una sociedad en la que la eutanasia psiquiátrica es algo conocido por todo el mundo, es fácil pensar que alguien así está destinado a terminar de esa manera. Y cuando esa idea ha calado, todo lo que no sea recurrir a esa clase de muerte es alargar el sufrimiento innecesariamente. Porque la otra alternativa, el ir pasando de terapeuta a terapeuta con la esperanza de que algún tratamiento sea eficaz, adopta la apariencia de un callejón sin salida, algo que no encaja bien con la lógica de los arcos narrativos. Una historia que no progresa es una historia que no funciona.

Ahora bien, que los arcos narrativos sean memorables y fáciles de entender no significa que describan bien la realidad.

¿Qué es un “dolor inevitable” en psiquiatría?

Tampoco está de más recordar que en el ámbito de la salud mental, es prácticamente imposible establecer que un trastorno psicológico es incurable. Observar el tamaño de un tumor y su ubicación en el cuerpo puede dar una idea muy aproximada de las probabilidades de eliminación completa de la enfermedad, pero nada similar puede ser hecho con un Trastorno Obsesivo-Compulsivo. Incluso alteraciones consideradas crónicas dan lugar a casos en los que la persona permanece asintomática durante muchos años seguidos (alrededor del 15% de las personas con esquizofrenia llega a un estado de recuperación completa, por ejemplo).

Está claro que el uso de la terminología influye mucho. El artículo de Psychiatric Times menciona a Menno Oosterhoff, psiquiatra retirado quien ha acuñado el concepto de “mentalmente terminal” para definir casos en los que no hay esperanza de recuperación, trazando un paralelismo con lo que ocurre con muchas enfermedades físicas graves en estado avanzado. Desde mi punto de vista, esta no es una etiqueta descriptiva, sino literaria: una alteración mental no conduce a la muerte, a no ser que nosotros consideremos que todo lo que le pasará a esa persona entre este momento y el día de su defunción sea algo irrelevante, algo desprovisto de significado.

Además, si el malestar psicológico que experimenta una persona es o no inevitable, depende en gran parte de su contexto social; no es algo que pueda surgir de un análisis de los síntomas o de otras variables que solo residen en el individuo. Lo cual nos mete de lleno en una batalla de ideologías.

Un choque ideológico

Si diferenciar entre sufrimiento mental y sufrimiento físico ya es complicado, no lo es menos distinguir entre lo que concierne al individuo, por un lado, y lo que atañe a la sociedad en general, por el otro. Ya hemos visto que incluso el dolor físico tiene un componente social, pero es que además hay otro elemento en juego: la eterna lucha entre el individualismo y el colectivismo.

Entidades como la Levenseindekliniek (hoy conocida como Expertisecentrum Euthanasie) parecen poner énfasis en la necesidad de respetar la autonomía de los pacientes y de adoptar una actitud pragmática ante personas concretas que buscan una solución ya, sin tener que esperar a que los psiquiatras se pongan de acuerdo. Por el otro lado, los profesionales sanitarios más escépticos ante la falta de debate acerca del tema prefieren poner el foco en las implicaciones sociales de dejar que estas prácticas se vayan popularizando cada vez más.

Porque para unos, lo importante es poner fin al sufrimiento innecesario que existe aquí y ahora, pero los otros piensan en las consecuencias que eso puede tener en la sociedad en general, incluso en quienes hoy ni siquiera se plantean poner fin a su vida. Por ejemplo, abordan preguntas del estilo de… ¿es la eutanasia psiquiátrica un concepto que lleve a ver todas las psicopatologías severas como la antesala de esta clase de muerte? ¿Cómo afectaría esto a la calidad de las terapias ofrecidas a personas con depresión mayor, TCA o trastornos de la personalidad muy incapacitantes? ¿No sería mejor aumentar la cantidad mínima de médicos que deben dar su aprobación antes de aplicar la eutanasia, imitando el modelo belga?

Quizás la idea más representativa de todo esto es que, aunque lo parezca, la eutanasia no es la salida fácil, aunque lo parezca. Incluso si un paciente considera genuinamente que su sufrimiento es insoportable, ese sufrimiento contiene todo un universo de variables psicosociales que no dependen de su individualidad. No dependen de su genoma, ni de las lesiones previas que ha sufrido, ni de posibles malformaciones congénitas. Aunque no sea fácil de ver, el contexto social está siendo reproducido en su mente: su manera de conceptualizar la depresión está mediada culturalmente, su manera de relacionarse con el sistema sanitario tiene que ver con los recursos públicos o privados volcados en este, y su manera de valorar si su situación es irremediable o no forma parte, de una interpretación casi literaria. Tener esto en cuenta es necesario para no esconder bajo la alfombra de las etiquetas psiquiátricas realidades que son mucho más complejas y nos involucran a todos.