¿Cómo es la terapia centrada en esquemas? Unsplash.

Las experiencias que vamos cosechando a lo largo de nuestra vida forjan el modo en el que nos relacionamos con nosotros mismos y con los demás.

Podríamos decir que el pasado condiciona el futuro, y que solo lograremos aspirar a nuevos horizontes cuando decidamos desandar parte del camino recorrido.

La terapia centrada en esquemas, respecto a la cual versará este artículo, es sensible a tal realidad y propone un método integrador para acercarse a ella. Conocerlo es enriquecedor, pues aporta una perspectiva interesante sobre el cómo y el porqué del sufrimiento humano.

Terapia centrada en esquemas

La terapia centrada en esquemas constituye el esfuerzo de integrar coherentemente un grupo amplio de estrategias terapéuticas dirigidas al tratamiento de quienes sufren algún trastorno de la personalidad. Fue formulada por Jeffrey Young, y aúna tanto modelos cognitivos como conductuales, experienciales, psicodinámicos y constructivistas; dotando a cada uno de ellos de un propósito concreto en el contexto de un marco teórico que hace énfasis en los albores evolutivos del individuo: su infancia.

Concibe la existencia de patrones de conducta y de emoción que sumergen sus raíces en los primeros años de la vida, y que condicionan el modo en que actuamos y pensamos. En este sentido, es sensible a las mayores dificultades que el terapeuta puede encontrar cuando trata a una persona con este tipo de problemas; en concreto la dificultad para acceder a lo que se despliega en el interior, los impedimentos para aislar un conflicto interpersonal de las demás fricciones cotidianas, el déficit motivacional y la actitud desdeñosa o no colaboradora.

Es por este motivo que prioriza sobre todo un rapport sólido, que permita la confrontación de la narrativa de los pacientes (subrayando sus contradicciones) a través de sesiones con una sustanciosa carga afectiva y que versan sobre lo vivido a lo largo de la niñez o de su impacto en la actualidad. Generalmente esta terapia se extiende durante periodos de tiempo mayores a los habituales; y requiere una actitud poco directiva que promueva la valoración y el descubrimiento de lo que sucede, sucedió o podría suceder en la vida de la persona.

A continuación profundizaremos en todos los conceptos fundamentales que son propios de esta interesante forma de tratamiento.

Conceptos básicos

Existen dos conceptos básicos para la terapia centrada en esquemas. Es clave saber qué es exactamente un "esquema" para el autor de la propuesta, y también entender qué hacemos las personas con el objetivo de mantenerlos o trascender a ellos. Concretamente, los acuñó como "esquemas disfuncionales tempranos", y sobre ellos se construirá la presente sección.

1. Esquema disfuncional temprano

Los esquemas disfuncionales tempranos son el eje sobre el cual gira toda la intervención, y la materia prima con la que se trabaja durante las sesiones. Se trata de "temas" estables que se desarrollan a lo largo de nuestra vida, que con mucha frecuencia son percibidos como si fueran verdaderos "a priori" (resistentes a todo el arsenal lógico que intente refutarlos) y que además se perpetúan a sí mismos mediante los hábitos que guían la cotidianidad.

Puede observarse que tales temas tienen la capacidad de condicionar la vida emocional de quien los ostenta, ejerciendo un efecto nocivo sobre su capacidad de adaptación al día a día. Los pensamientos y actos que se asocian a tales dificultades se precipitan en el escenario de situaciones sociales dispares, y suponen el espacio en el que confluyen el temperamento (predisposición biológica) y el ambiente.

Los esquemas disfuncionales tempranos son el resultado de necesidades insatisfechas en la infancia, asociadas a una constelación de variados asuntos: apego seguro (conexión con las figuras vinculares), autonomía (desarrollo de iniciativa para explorar el ambiente sin que emerja miedo desbordante), libertad expresiva (capacidad para manifestar la individualidad y la voluntad), juego simbólico (establecimiento de lazos positivos con el grupo de iguales) y autocontrol (inhibición de los impulsos). Sobre todo, el origen de tales carencias se detectaría en la familia, aunque no únicamente en ella.

El autor discriminó dieciocho esquemas de tal naturaleza. La frustración de las necesidades, los abusos y la identificación con los patrones de los padres (aprendizaje vicario) estarían en su base. Pasamos a detallarlos.

1.1. Abandono e inestabilidad

Sentimiento de que no se puede contar con la ayuda de nadie, debido a que en el momento de mayor vulnerabilidad (infancia) no existía la posibilidad de acceder a una figura capaz de proporcionarla. Como resultado, el entorno se percibe como imprevisible y se vive mecido en una constante desprotección e incertidumbre. En estos casos puede surgir intenso temor al abandono, real o imaginario.

1.2. Desconfianza y abuso

Los patrones de apego inseguro, sobre todo el desorganizado, conformarían la costumbre de recelar de las intenciones ajenas respecto a lo que se pretende de uno mismo. Este esquema implica una tendencia tanto a la aproximación como al distanciamiento, y sería frecuente en quienes hubieran podido sufrir situaciones de abuso por parte de sus figuras vinculares. En todo caso, confiar implicaría una sensación de honda desnudez y vulnerabilidad.

1.3. Pérdida emocional

Creencia íntima de que no se puede satisfacer ni siquiera la más básica de las necesidades, de modo tal que la supervivencia requeriría de una actitud orientada únicamente al self, en detrimento de la búsqueda activa de apoyo y comprensión. Se traduce en una tendencia al aislamiento y en desinterés por las relaciones sociales. La autosuficiencia puede desembocar en soledad.

1.4. Imperfección y vergüenza

Este esquema describe un sentimiento férreo de incompletud, procedente de la invalidación constante de la propia voluntad e identidad. A razón de ello florecería un sentido tácito de la vergüenza y la inadecuación, que impediría el desarrollo equilibrado de las relaciones intra e interpersonales. En cualquier caso, se vive en el constante ocultamiento de una faceta de la propia identidad que se considera totalmente inadmisible a los propios ojos.

1.5. Aislamiento social y alienación

Decisión deliberada de mantener una posición de aislamiento respecto a los demás, sobre la que se construye una existencia solitaria y que se basa en el temor al rechazo. Este esquema también se asocia a la alienación, esto es, al desconocimiento sobre todo lo que nos define como seres humanos únicos y la aceptación de la otredad como sinónimo de la propiedad.

1.6. Dependencia e incompetencia

Sentimiento de nula autoeficacia, que llega a expresarse como ineptitud o incapacidad para desplegar una vida autónoma. A tenor de este esquema se articularía una búsqueda ansiosa de la opinión ajena, como guía en la toma de decisiones sobre asuntos considerados como personalmente relevantes. El miedo a ser libre es común en estos casos.

1.7. Susceptibilidad al daño o la enfermedad

Expectativa aprensiva de que se es vulnerable a la aparición de contratiempos imprevisibles que puedan condicionar la propia salud o la de las personas significativas. En general supone la sensación de grave peligro inminente, para la cual la persona cree carecer de recursos de afrontamiento eficaces. Es por ello que se vive orientando la atención hacia todo aquello que pudiera representar algún daño potencial, con inseguridad permanente.

1.8. Self inmaduro o complicación

Establecimiento de relaciones sociales en las que se sacrifica en exceso la propia identidad, que no llega a ser percibida como garante de individualidad y solo adquiere su significado al contemplarse desde el prisma de las miradas ajenas. Es una suerte de indefinición del self, que se vive como indiferenciado e informe.

1.9. Fracaso

Creencia de que los desaciertos y errores del pasado se repetirán inexorablemente durante la vida, sin que exista expiación posible de la culpa o posibilidad de redención. Todo cuanto se hubiera hecho de forma incorrecta volvería a reproducirse nuevamente, por lo que solo el recuerdo aciago de lo ya vivido serviría como guía para lo que está por suceder. Los celos, por ejemplo, se asocian a este esquema.

1.10. Derecho y grandiosidad

Este esquema implicaría una inflamación de la imagen que se tiene del self, que ocuparía la cúspide de la jerarquía relativa a la relevancia o el valor. Así, se desarrollaría una actitud de tiranía en las relaciones interpersonales y la priorización de las propias necesidades sobre las de los demás.

1.11. Autocontrol insuficiente

Dificultad para controlar el impulso a tenor de lo que resulta adaptativo o apropiado en cada una de las situaciones de interacción. A veces se expresaría, también, en la dificultad para el ajuste de la conducta al sistema de derechos y deberes que ampara a las personas con que se convive (incurriendo en ilegalidades o actos antisociales).

1.12. Subyugación

Abandono de la voluntad como resultado de la expectativa de que los demás esgrimen hacia uno actitudes hostiles o violentas, plegándose a mantenerse en segundo plano por miedo a que la expresión de la individualidad degenere en una situación de conflicto. Sería habitual en personas sometidas a crianzas excesivamente autoritarias o punitivas.

1.13. Autosacrificio

Énfasis en la satisfacción de las necesidades ajenas en detrimento de las propias, de forma que se mantienen situaciones de privación a muchos niveles como resultado de jerarquizar las relaciones obviando cualquier perspectiva de equilibrio o reciprocidad. Con el transcurso del tiempo se puede traducir en una sensación interior de vacío.

1.14. Búsqueda de aprobación

Búsqueda restringida de la aquiescencia y del beneplácito de los demás, por lo que el tiempo se invierte en explorar las expectativas de los grupos con los que se interactúa para definir a partir de ellas cuál será la conducta a realizar en el escenario de lo cotidiano. En el proceso se diluye la capacidad de decidir de una forma autónoma e independiente.

1.15. Pesimismo

Construcción de expectativas sombrías sobre el devenir de los acontecimientos, de modo tal que se prevé de manera restrictiva el peor de los posibles escenarios siempre que exista un grado mínimo de incertidumbre. El pesimismo puede vivirse como una sensación de riesgo constante sobre la cual se carece de control, por lo que aparece la tendencia a preocuparse y la desesperanza.

1.16. Inhibición emocional

Contención excesiva de la vida afectiva, por lo que se pretende sustentar una ficción perenne sobre quiénes somos en realidad, con el fin de evitar críticas o de sentir vergüenza. Tal patrón complica el trazado de relaciones con las que obtener un apoyo emocional de calidad, con el que se reduciría el riesgo de problemas en la esfera psicológica.

1.17. Hipercrítica

Creencia de que uno debe ajustarse a normas autoimpuestas, a menudo rígidas en extremo. Cualquier desviación respecto a estas, que se suelen expresar en términos lapidarios tales como los "debería", implicaría la aparición de pensamientos y conductas autopunitivas o de extrema crueldad hacia uno mismo.

1.18. Condena

Convicción de que existen una serie de leyes inmutables cuyo cumplimiento es obligatorio y se debe exigir por la fuerza. Toda persona que decidiera no asumirlas debería ser objeto de castigos severos.

2. Operaciones de esquema

Desde este modelo, se asume que el paciente convive con uno o varios de estos esquemas, y que llevará a cabo una serie de conductas y de pensamientos dirigidos a su perpetuación o a su curación. El objetivo del tratamiento no es otro que movilizar los recursos para adoptar la segunda de estas estrategias, ofreciendo para él una variada selección de procedimientos en los que ahondaremos más adelante.

La perpetuación de los esquemas se llevaría a cabo mediante cuatro mecanismos concretos, a saber: distorsiones cognitivas (interpretación de la realidad que no se ajusta en absoluto a parámetros objetivos ni facilita la adaptación al medio), patrones vitales (elección inconsciente de decisiones que mantienen la situación o no facilitan opciones de cambio), evitación (huida o escape de experiencias vitales que albergan una oportunidad de auténtica transformación) y sobrecompensación (imposición de patrones muy rígidos de pensamiento y acción dirigidos a mostrar artificiosamente lo opuesto a lo que se sabe que es una carencia).

La curación, por su parte, describe un proceso dirigido a cuestionar y debatir esquemas, para librarse de su influencia y para trascender sus efectos. Supone vivir una vida auténtica, sin la mediación de los resultados nocivos que estos ejercen para uno mismo o para los demás. Es el objetivo de la terapia, y para ello se deben promover recuerdos, conductas, emociones y sensaciones potencialmente benéficas; tarea para la cual este autor selecciona un conjunto ecléctico de estrategias procedentes de casi todas las corrientes de la Psicología. En este punto profundizamos a continuación.

Proceso terapéutico

Son tres las fases que se pueden distinguir en la terapia centrada en esquemas. Todas ellas tienen su propia finalidad, así como técnicas a las que recurrir.

1. Evaluación y educación

La primera etapa está orientada a estimular la calidad de la relación terapéutica y a indagar sobre las experiencias pasadas, con el fin de extraer los esquemas que se desprenden de las vivencias del sujeto y conocer el modo en que estos han comprometido su vida hasta el momento.

Implica una revisión de la propia historia, pero también la lectura de materiales y la cumplimentación de cuestionarios con los que explorar las variables de interés (el estilo de apego o la regulación emocional, por citar algunos ejemplos). Es en este punto donde se fijan los objetivos del programa y se eligen las herramientas a utilizar.

2. Fase de cambio

En la fase de cambio empiezan a aplicarse los procedimientos terapéuticos, haciendo gala de una buena coherencia teórica y creatividad. El formato de administración es individual, pero se pueden programar sesiones con la familia si las circunstancias lo indican. A continuación describiremos cuáles son las técnicas de uso común en la terapia centrada en esquemas.

2.1. Técnicas cognitivas

El objetivo de las técnicas cognitivas utilizadas en la terapia centrada en esquemas no es otro que revisar las evidencias a favor y en contra de las que dispone la persona para mantener o descartar una determinada creencia (que se adhiere a uno de los esquemas sobre los que se profundizó con anterioridad).

El terapeuta hace uso del empirismo colaborador y también del descubrimiento guiado (preguntas abiertas que no pretenden persuadir, sino contrastar las hipótesis del paciente) y estrategias como los argumentos/contraargumentos o el uso de tarjetas con las ideas racionales que se hayan derivado del proceso de debate (las cuales el paciente lleva consigo para leerlas cuando lo desee).

2.2. Técnicas experienciales

Las estrategias experienciales persiguen lidiar contra el esquema desde un prisma emocional y existencial. Para ello hacen uso de una serie de técnicas, tales como la imaginación (evocar experiencias del pasado mediante la guía del terapeuta), el juego de roles (paciente y clínico interpretan papeles significativos para la vida del primero de ellos) o la silla vacía.

Para esta última se ubican dos asientos desocupados, el uno frente al otro. El paciente ha de sentarse alternativamente en ambos, interpretando un rol diferente en cada ocasión (su padre en uno de estos espacios y él mismo en el otro, por ejemplo) y reproduciendo una conversación.

2.3. Técnicas conductuales

Las técnicas conductuales tienen el propósito de identificar situaciones en las que el sujeto puede comportarse de un modo nocivo para él mismo o para otras personas, sopesando qué cambios deberían llevarse a cabo respecto a la conducta y/o el ambiente. También buscan el fortalecimiento de estrategias concretas de afrontamiento para resolver los problemas que lo atenazan, aumentando con ello su sentido de autoeficacia.

3. Terminación

La duración del programa es variable, aunque con frecuencia se extiende más tiempo que otras propuestas parecidas. Se persigue la detección y modificación de la totalidad de los esquemas y de las conductas desadaptativas, considerando que se llega al éxito terapéutico cuando se puede vivir una vida con mayor autonomía afectiva. A menudo la finalización del proceso implica la programación de una serie de sesiones de seguimiento, con las que se valora el mantenimiento de las mejorías.

Referencias bibliográficas:

  • Taylor, C., Bee, P. y Haddock, G. (2017). Does schema therapy change schemas and symptoms? A systematic review across mental health disorders. Psychology and Psychotherapy, 90(3), 456-479.
  • May, Y., Lee, C., Averbeck, L.E., Brand-de Wilde, O., Farrell, J., Fassbinder, E. … Arntz, A. (2018). Schema therapy for borderline personality disorder: A qualitative study of patients’ perceptions. PLoS One, 13(11): e0206039.