La irrupción de problemas muy severos, como la criminalidad o el abuso de drogas, tiene la capacidad de condicionar gravemente el modo en que una familia vive su cotidianidad y/o la salud emocional de cada una de las personas que la conforman.
A veces, estas circunstancias precipitan que el grupo quede aislado por completo del resto de la sociedad, lo que acaba dificultando todavía más la puesta en marcha de mecanismos que permitan trascender semejantes momentos de dificultad.
Es por este motivo que, en muchas ocasiones, el ostracismo social al que se ven sometidos actúa como el catalizador posterior de muchas de sus desdichas; y deviene ineludible que se articulen tratamientos dirigidos a romper esta inercia y recuperar la senda de la felicidad.
Este es el propósito fundamental de la terapia familiar multisistémica, un programa complejo a través del que se materializan sin cortapisas el esfuerzo y la esperanza de que resulta viable fomentar el bienestar donde muchos otros renunciaron a intentarlo.
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Terapia familiar multisistémica
La terapia familiar multisistémica describe una forma de tratamiento intensivo, que se centra en el abordaje del adolescente y de su familia cuando existen problemas graves que afectan a todo el conjunto, particularmente conductas delictivas y trastornos por dependencia/abuso de drogas. Se trata de colectivos que pueden haber experimentado múltiples fracasos en los intentos previos por revertir su situación, hasta el punto de que muchas veces la sociedad ha decidido abandonar los esfuerzos por integrar a sus miembros en los espacios comunes.
La filosofía subyacente a este modelo surge de las tradiciones sistémicas, que entienden a los seres humanos como individuos sociales y enlazados indisolublemente con el colectivo al que pertenecen (generalmente la familia).
Así, la comprensión de su realidad remitiría de una manera directa a las relaciones que los unen a los demás, de tal guisa que toda variación que sucediera en un elemento del sistema tendría su reflejo sobre el resto. Por ello, el énfasis del tratamiento se centra sobre el colectivo, y no en sus integrantes por separado.
El enfoque de tratamiento hace uso de varias técnicas que proceden de escuelas distintas, sobre todo la cognitiva y conductual, para las que se dispone de amplia evidencia empírica. El proceso de toma de decisiones, a partir del cual se selecciona una u otra, se lleva a cabo a partir del consenso de un grupo reducido de profesionales que forman un equipo de trabajo coordinado. Esta cohesión de terapeutas es el elemento diferenciador de la perspectiva, junto al modo en que se organizan los tiempos y los espacios en los que se desarrolla la acción.
En lo sucesivo ahondaremos en estas y otras cuestiones, a partir de las cuales será posible entender las características concretas de esta propuesta tan interesante (y para la que existe evidencia creciente de eficacia).
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Intervención desde este tipo de psicoterapia
El formato de intervención que se propone con la terapia familiar multisistémica es intensivo, de forma tal que los profesionales que dedican sus esfuerzos a ella se encuentran disponibles para trabajar con las familias las veinticuatro horas del día y los siete días de la semana. Es por ello que se requiere un grupo coordinado, de modo que siempre exista la posibilidad de que al menos uno de sus integrantes pueda intervenir en cualquier crisis, incluso durante las horas más intempestivas de la noche.
La intervención se lleva a cabo en el domicilio familiar, lo que incrementa ostensiblemente la adherencia al programa. En estos encuentros se pretende identificar y tratar cualquier factor de riesgo conocido, así como situaciones más concretas que pudieran concurrir a lo largo del tiempo, para desplegar una atención que debe erigirse sobre una relación de confianza entre todas las partes. El terapeuta que se dedica a esta forma de tratamiento debe disponer de la capacidad para afrontar hechos imprevistos y ser capaz de tolerar el estrés/incertidumbre.
El equipo de profesionales, debido al modo en que ofrecen su propuesta (a demanda de los propios pacientes y en cualquier momento del día o de la noche), únicamente llega a cubrir a un número muy reducido de familias. Con ello resulta plausible dedicar el tiempo necesario a cada una de estas, pues se fija como objetivo al menos una sesión semanal. Y es que quizá otro de los elementos descriptivos esenciales de esta terapia es que nunca se "abandona" a la familia, y que cualquier eventual fracaso se asume como responsabilidad del equipo.
Uno de los objetivos básicos que se pretende satisfacer es mejorar la habilidad de cada uno de los padres para dar adecuada respuesta a las necesidades de su hijo, lo que también se traduce en un fortalecimiento de las relaciones con el centro educativo y con las autoridades judiciales (en aquellos supuestos en los que el adolescente haya participado en actividades ilegales).
También se pretende sustituir la red de amigos antisociales por otra más prosocial (mediante actividades extraescolares que le resulten de interés), pues las influencias de este tipo son fundamentales en este periodo. La promoción de un apoyo social de calidad en la familia es también elemental, tanto en sus componentes instrumentales (subsanación de necesidades materiales) como afectivos (escucha activa de los problemas, gestos de cariño, etc.).
El tratamiento deberá ser sensible a todas las problemáticas de salud mental que pudieran aparecer en cualquier miembro de la familia, y articular técnicas basadas en la evidencia con el objetivo de darles solución. Las próximas líneas expondrán los principios básicos que deben guiar la intervención.
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Principios de la terapia familiar multisistémica
A continuación se plantean las diez "reglas" que moldean esta forma de terapia, y que dan buena cuenta de cuáles son los objetivos y los principios que han de fundamentar su correcta implementación.
1. Encontrar el ajuste
Según los principios del paradigma sistémico, el problema del adolescente se adaptará a las características de su entorno familiar, de modo que en este podrán detectarse elementos que mantienen la situación a lo largo del tiempo a través de su relación funcional.
Detectar estas circunstancias (conocidas como ajuste grupal) es necesario para establecer los cambios que se habrán de realizar dentro de las dinámicas familiares, ejemplificando perfectamente cómo la situación se vincula con el patrón interactivo de relaciones conflictivas.
2. Enfoque positivo
Desde esta perspectiva terapéutica se pone el acento en los aspectos positivos que todas las personas de la familia pudieran mostrar, pues será a partir de ellos que se podrá construir el nuevo escenario de interacción que se prevé y se promueve.
Asimismo, el reconocimiento de las fortalezas supone un refuerzo social que a menudo no ha estado presente en sus vidas, y una oportunidad única para afianzar el sentido de autoeficacia respecto al cuidado. Además, es una herramienta eficaz para estrechar el lazo que une al terapeuta con sus pacientes.
3. Incremento de la responsabilidad
Las conductas irresponsables suelen ubicarse en la base de muchas de las circunstancias de naturaleza adversa que tanto el adolescente como los miembros de su familia soportan en su cotidianidad (incapacidad para demorar las recompensas, pobre autocuidado, intolerancia a la frustración, etc.). Es por ello que se debe velar por promover un sentido subjetivo de la responsabilidad, reorganizando los roles en el hogar y fuera de él. La orientación al logro y a la meta son fundamentales, así como reforzar todos los avances que vayan consiguiéndose.
4. Orientación hacia el presente
Los objetivos del programa han de ajustarse a las necesidades inmediatas de la familia y del adolescente, de tal manera que se operativice el conflicto en términos sencillos y se ofrezcan soluciones prácticas para su resolución. En la terapia familiar multisistémica es vital que se proporcionen herramientas en momentos que revisten importancia crítica y urgente, así que el pragmatismo debe erigirse como la filosofía más elemental en el día a día con el grupo.
5. Identificación de secuencias
Con el paso del tiempo, y la observación de la unidad familiar, el terapeuta descubre el modo en que los acontecimientos tienden a suceder. Y es que a menudo puede localizarse la serie de causas y consecuencias que los precipitan y mantienen dentro de la unidad familiar, como una suerte de dinámicas forjadas por el hábito mediante las que predecir la inminencia de un conflicto. Esta información privilegiada permite anticipar y prevenir los momentos de dificultad y motivar cambios ambientales y conductuales dirigidos a su evitación o pronta resolución.
6. Adecuación evolutiva
La adolescencia alberga peculiaridades en las formas de sentir y pensar, que habrán de ser tenidas en cuenta. Fenómenos como la fábula personal o la audiencia imaginaria (a través de los cuales el joven percibe que su experiencia interna es única e inefable, o motivo de amplio interés para los demás), y la necesidad de ser aceptado por el grupo de iguales, contribuyen de forma decisiva a sus emociones y su toma de decisiones. El conocimiento sobre este tipo de asuntos será esencial para entender cómo acercarse al adolescente y a los vínculos que mantiene a nivel extrafamiliar.
7. Esfuerzo continuado
El contacto entre el equipo y toda la familia del adolescente es siempre muy cercano, pues se extiende a lo largo de mucho tiempo a través de sesiones demandadas por los integrantes de la misma. No obstante, también se espera de todos ellos que se esfuercen por practicar y desarrollar la totalidad de las habilidades que van introduciéndose poco a poco, en cuanto a que resultan necesarias para que se expresen los avances. Es por ello que el equipo tiende a persistir y a no rendirse nunca, evitando que se reproduzcan dinámicas de rechazo en el acto terapéutico, y pretendiendo como mínimo una sesión semanal con todo el grupo.
8. Evaluación
La evaluación de la familia no se lleva a cabo al principio y al final del proceso, sino que se desarrolla a lo largo del mismo y de una forma continuada. Esta forma de proceder permite la detección rápida de obstáculos y la puesta en marcha de soluciones eficaces. Por todo ello, los objetivos se redefinen constantemente en función de las circunstancias sobrevenidas en el ámbito familiar. La evaluación de resultados puede incluir entrevistas semiestructuradas y cuestionarios científicamente validados.
9. Evidencia
Los procedimientos terapéuticos a utilizar han de estar amparados por la evidencia empírica y haber demostrado su eficacia en el contexto familiar en que se ubica el adolescente. Suele hacerse uso de técnicas de carácter cognitivo (reestructuración, entrenamiento en toma de decisiones, control de actos impulsivos, etc.), conductual (control de estímulos, modificación conductual, relajación, etc.) y comunicativo (entrenamiento en asertividad, refuerzo de las prácticas positivas de crianza, etc.).
10. Generalización
El objetivo de la intervención es que cualquier cambio positivo que se produzca se llegue a generalizar a todos los contextos en los que la familia interviene (escuela, hogar, juzgados o cualquier otro) y que también se mantenga en el tiempo. Es por ello que el equipo se puede desplazar a cualquiera de estos espacios en el caso de que exista la necesidad, y que se suelen programar sesiones de seguimiento en los meses que suceden a la finalización del programa.
