Los trastornos de personalidad pueden ser un auténtico reto terapéutico, ante el cual resulta imprescindible desplegar la máxima destreza profesional y sensibilidad humana. Solo de esta confluencia puede surgir una fórmula que redunde en un beneficio para el paciente.
La psicoterapia dinámica deconstructiva, formulada por Robert J. Gregory, persigue el propósito de que la persona conecte con sus propias experiencias emocionales y desarrolle relaciones positivas con quienes conviven con ella.
Se basa en modelos psicoanalíticos clásicos, como las relaciones objetales (idea de que el propio "self" existe únicamente en relación con otros objetos) o la filosofía de deconstrucción (reorganización de los pensamientos ante las contradicciones y falacias lógicas que pueden condicionarlo o distorsionarlo).
A continuación veremos sus características básicas, con una breve delimitación teórica de la propuesta y un análisis detallado de sus objetivos.
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Psicoterapia dinámica deconstructiva
La psicoterapia dinámica deconstructiva está diseñada para el abordaje asistencial de las personas que padecen Trastorno Límite de la Personalidad (TLP), con pronóstico sombrío por la concurrencia de otras circunstancias de gravedad clínica (abuso de drogas, conflictos interpersonales, etc.). Plantea una sucesión de módulos terapéuticos justificados por las perturbaciones neurológicas halladas en estos pacientes mediante estudios de neuroimagen (sobre el hipocampo, la amígdala, el córtex cingulado anterior y las áreas prefrontales).
Estas alteraciones funcionales y estructurales generarían un impacto deletéreo en procesos como la memoria, la regulación afectiva y las funciones ejecutivas (especialmente la toma de decisiones y los procesos atribucionales). Además se comprometerían la asociación, la atribución y la alteridad; tres facetas con un papel clave en las experiencias emocionales y en su integración. El tratamiento está dirigido a modificar los resortes neurocognitivos que se implican en cada una de ellas.
El programa está compuesto por sesiones semanales de 45-50 minutos de duración, que se extienden durante un año o año y medio, en función de la severidad de los síntomas y de los objetivos que se alcancen a lo largo del proceso. El foco se orienta hacia la evocación de momentos de conflicto interpersonal que el paciente haya vivido en los días precedentes, los cuales serán explorados por un terapeuta que se acoge a una posición progresivamente menos directiva, enfatizando a través de todo ello la responsabilidad individual.
Seguidamente veremos un análisis de todas las áreas que se contemplan en la aplicación del procedimiento, así como de las técnicas a desplegar en cada uno de los casos.
1. Asociación
Uno de los propósitos fundamentales de la psicoterapia dinámica deconstructiva consiste en potenciar la capacidad de la persona para traducir sus experiencias subjetivas a palabras que las doten de mayor objetividad. Se trata de transformar el símbolo (o pensamiento) en contenidos de tipo verbal, los cuales serán la materia prima con la que se trabajará durante las sesiones. En los casos de mayor dificultad se puede recurrir a metáforas, que implican un espacio que linda a ambos lados, en el límite de lo pensado y lo narrado.
El modelo sugiere que las personas con TLP tienen dificultad para llevar a cabo tal proceso de transformación, al percibir que mediante la codificación se pierden algunos de los matices más notables de lo que desean transmitir. No obstante, pueden llegar a mostrar sus estados internos con gran facilidad recurriendo al arte en todas sus formas, por lo que este deviene una herramienta en el proceso de asociación entre la emoción y la verbalización que puede ser aprovechado en el acto terapéutico.
Lo que el terapeuta hace en estos casos es rememorar junto al paciente los ejemplos más recientes (de la vida cotidiana) en que hubiera podido surgir alguna experiencia abrumadora o difícil, con el objetivo de diseccionarlos en unidades más discretas e hilvanarlos de forma coherente con la lógica de su propia narrativa. Se analiza la intención subyacente de todos los posibles agentes implicados, así como las respuestas de uno mismo y las del resto de los participantes en la situación.
El objetivo consiste en enlazar las emociones que se experimentan con actos de la realidad, de manera que estas queden integradas en el contexto de las cosas que suceden durante el día a día. Esta tarea persigue el fin de eliminar la ambigüedad del sentimiento y entender las situaciones mediante las que dar un sentido a la experiencia. Esto es, interpretarlas de modo integrado.
Los autores hacen énfasis especial en que los pacientes con TLP suelen mostrar un patrón de apego desorganizado, el cual surge como resultado de experiencias de abuso/maltrato. En este caso la persona lucha contra el deseo de aproximación y la contradictoria necesidad de distanciamiento, que conviven en el mismo espacio y que construyen la base a partir de la cual pendula el siguiente paso de la terapia: la polarización de las emociones y los vínculos con los demás.
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2. Atribución
La oscilación constante del estado de ánimo y la polarización en el modo en que se valora a los demás genera en la persona con TLP una sensación de discontinuidad en la experiencia de vida, como si careciera de cimientos sobre los que sustentarse o de una lógica previsible. Esta forma de vivir y de sentir puede generar un profundo desconcierto existencial, y es uno de los motivos por los que el individuo siente un vacío hondo cuando mira hacia su interior.
La persona se debatiría en una ambivalencia constante entre la búsqueda y la evitación, o entre el acercarse y el huir, que raramente se resuelve de modo adecuado. La autoimagen sería por tanto muy inestable, hasta el punto de que costaría muchísimo hallar palabras con las que describir aquello que se es. Uno de los aspectos más relevantes a tratar en esta fase de la intervención implica las consecuencias secundarias de lo reseñado: control excesivo o muy deficiente de los impulsos, y proyección inflexible de toda la responsabilidad sobre uno mismo o sobre los demás (sin zonas grises).
A lo largo de esta etapa es importante suscitar en la persona procesos de reflexión en los que se evite enjuiciar la experiencia, de modo que pueda ubicarse sobre un plano que permita el análisis sopesado de lo que siente. Y es que las personas que sufren de TLP pueden hacer interpretaciones de su self que las enmarquen como víctimas o verdugos, lo que las conduce a emociones de desamparo o de autorechazo que no encajan para nada con los parámetros objetivos del suceso que las detonó.
El modelo propone, en suma, que la perpetua labilidad del ánimo (y de las valoraciones que se hacen de los demás) puede conducir a una dolorosa disolución de la propia identidad. A través de la busca activa del equilibrio, basada en hechos objetivamente descritos, es posible que la persona defina una imagen ajustada de sí misma y de los lazos que la unen a otros.
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3. Alteridad
La interpretación negativa de cualquier hecho depende de su resultado y de la voluntariedad que se atribuya a la mano de quien lo ejecuta. Esto es, en qué medida se considera que las consecuencias indeseables de algún suceso adverso se podrían haber evitado si el agente desencadenante lo hubiera deseado, o en qué forma el agravio ocurrió de modo deliberado y definitivamente malintencionado.
La tercera fase pretende fortalecer el proceso de mentalización, o la capacidad de sustraer elementos comunicativos (emisor, mensaje, receptor, etc.) para valorarlos objetivamente y desde la neutralidad afectiva. A partir de ello se trazan límites entre los actos negativos y la identidad de su autor, creando distancia entre el significado-significante y contribuyendo así a identificar la presencia o ausencia de alguna intencionalidad que los conecte. En el caso de que así sea, se deberán abordar con precisión las emociones derivadas.
También se busca la adopción de una posición de observador externo de todos los procesos internos, para que queden desprovistos de emoción y puedan ser analizados de manera más objetiva (discriminando lo que es real de lo que no lo es en absoluto). Este proceso es muy importante para el supuesto del miedo al abandono, pues surge sin que existan razones objetivas para ello y produce un malestar muy profundo.
A través del refuerzo de la alteridad se busca que la persona se diferencie a sí misma de los demás, separando sus propios miedos de la manera en que percibe a otros, y sintiéndose como el sujeto agente de su existencia. El terapeuta debe evitar toda actitud paternalista, reafirmando la identidad de la persona con la que está interactuando, pues en este punto resulta fundamental que asuma un rol activo respecto a sus conflictos y sus problemas de naturaleza social.
Manejo de conductas problemáticas
El TLP se caracteriza por una concatenación de problemas externalizantes, más allá de las complejidades de la vida interior de quienes lo padecen. Se trata de conductas que generan un perjuicio a uno mismo o a los demás, y que eventualmente suponen algún peligro para la propia vida: sexo sin protección, autolesiones de diversa consideración, abuso de sustancias estupefacientes, conducción irresponsable u otros actos en los que se asuman riesgos para la integridad física o psicológica.
El presente modelo entiende que se trata de conductas asociadas a problemas en las tres áreas citadas, que pueden explicarse por una alteración funcional de los diferentes sistemas cerebrales implicados en la regulación de las emociones y en la percepción de la identidad como un fenómeno coherente (que ya fueron descritas con anterioridad).
El déficit en el área de la asociación conlleva una inconsciencia sobre el modo en el que las interacciones negativas alteran la emoción, de manera tal que se percibe el malestar de una forma vaga e intangible. Esta circunstancia se vincula a actos impulsivos y carentes de un objetivo, puesto que no podrían ubicarse las coordenadas para las causas y consecuencias del afecto que se está experimentando en un momento dado. La conducta que se llevaría a cabo para afrontar estresores sería errática o caótica.
Los déficits de atribución se relacionarían con una polaridad del juicio que bloquea el análisis sopesado de los matices que se incluyen en la situación, lo que se traduciría en una enorme dificultad para tomar decisiones (pues no se contemplan los beneficios e inconvenientes de una manera simultánea, sino unos u otros de forma aislada). También concurren dificultades para inhibir los impulsos, pues las emociones extremas suelen precipitar actos cargados de una irrefrenable intención.
Las dificultades en la alteridad entorpecerían la separación efectiva de lo real y lo simbólico, generándose asociaciones espurias entre los actos y sus consecuencias (“me hago cortes para aliviar el sufrimiento", “bebo para ahogar las penas”, etc.). El compromiso de esta área también implicaría confusión en los procesos de introspección (sensación de vacío interior), y algunos de los sesgos cognitivos que con mayor frecuencia se manifiestan durante este trastorno (inferencia arbitraria, generalización, etc.).
