El sobrediagnóstico en salud mental: principales causas y consecuencias

El sobrediagnóstico en salud mental es la tendencia a diagnosticar de manera generalizada y desproporcionada una o varias categorías clínicas de la psiquiatría. Se trata de una práctica recientemente cuestionada dentro del gremio de especialistas debido a los recientes aumentos de distintos diagnósticos psiquiátricos.

No obstante, esta es una tendencia que se presenta no sólo en el ámbito de la salud mental, sino en otras especialidades debido a algunos elementos que caracterizan la práctica médica contemporánea.

Específicamente, el sobrediagnóstico en salud mental puede tener distintos impactos a nivel individual, económico y social, cuestiones que veremos desarrolladas a continuación

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El sobrediagnóstico en salud mental

El sobrediagnóstico en salud mental se ha revisado especialmente en los Trastornos del Estado de Ánimo de la adultez, en el Trastorno por Deficit de Atencion e Hiperactividad (TDAH) en la infancia, y en el Trastorno del Espectro del Autismo en la misma etapa del desarrollo. Lo anterior, después de que sus cifras aumentaran de manera alarmante y desproporcionada en la última década, especialmente en Estados Unidos, Canadá y algunos países de Europa (Peñas, JJ. y Domínguez, J., 2012).

De acuerdo con Pascual-Castroviejo (2008), en pocos años la prevalencia del TDAH aumentó de un 4% - 6% hasta un 20%, según distintos estudios epidemiológicos. Cuando se trata de un Trastorno por Déficit de Atención es más diagnosticado en niñas; mientras que el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad es más diagnosticado en niños.

A su vez, la depresión es más diagnosticada en mujeres que en hombres. En este caso, Leon-Sanromà, Fernández, Gau y Gomà (2015) cuestionan la tendencia a mostrar sobrediagnósticos en las revistas especializadas. Por ejemplo, un estudio realizado en zona sur de Cataluña y publicado en la revista Atención Primaria, alertaba de una prevalencia de 46.7% de depresión en la población general (53% en mujeres y 40% en varones), lo que significaba que casi la mitad de la población total de esta zona se encontraba en depresión.

En contraste, según los mismos autores, otros estudios realizados con la población consultante muestran una prevalencia de únicamente 14.7% para la depresión mayor, y de 4.6% para la distimia, lo que suma un total de 19.3%. Está cifra continúa siendo alarmante; no obstante, nos aleja de considerar que casi la mitad de la población vive con este diagnóstico.

Siguiendo a distintos autores, veremos a continuación algunas de las prácticas que llevan al sobrediagnóstico y cuáles son sus principales riesgos en términos fisiológicos, psicológicos, sociales y económicos.

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¿Por qué se genera el sobrediagnóstico?

El sobrediagnóstico es consecuencia de problemas metodológicos presentes en el estudio y/o la definición de los trastornos mentales, en la detección de los mismos, y en la investigación sobre su prevalencia. Dicho de otra manera, el estudio y la promoción de las enfermedades está mediada con frecuencia por sus procesos de definición, así como por el uso estratégico de las herramientas de detección y de las estadísticas (García Dauder y Pérez Saldaño, 2017; Leon-Sanromà, et al. 2015).

Específicamente en el ámbito de la salud mental ha sido ampliamente debatida la validez de la categoría “trastorno”, su inespecificidad y su diferenciación con respecto al término de “enfermedad”, así como los criterios que definen lo que “sano”, y lo que no lo es. Lo mismo ha ocurrido al momento de discutir cómo se diagnostican los trastornos mentales.

Por ejemplo, algunos casos de depresión se han confirmado luego de utilizar técnicas poco precisas como la aplicación de un test al que se atribuye erróneamente la cualidad de ofrecer diagnósticos definitivos (los test son herramientas de detección y diferenciación, no son en sí mismas técnicas diagnósticas) (Leon-Sanromà, et al. 2015).

Por otro lado, al momento de evaluar la proporción de individuos que tienen depresión, se han utilizado técnicas también poco precisas, como encuestas telefónicas o entrevistas estructuradas que con facilidad sobre-estiman su prevalencia (Ezquiaga, García, Díaz de Neira y García, 2011). Aunado a esto, la literatura científica suele prestar más atención a los diagnósticos insuficientes que al sobrediagnóstico.

En línea con lo anterior, el problema metodológico relacionado con la definición de los trastornos mentales se hace visible en la facilidad con la que se generalizan. Un ejemplo de esto es la tendencia a considerar que cualquier estado de ánimo decaído es patológico, cuando no siempre es así (Leon-Sanromà, et al. 2015). Dicho estado puede tratarse de una respuesta adaptativa y normal ante un evento doloroso, y no necesariamente de una respuesta desproporcionada y patológica.

En el mismo sentido, otro de los problemas metodológicos relacionados con el sobrediagnóstico en salud mental tiene que ver con la tendencia a exagerar, o bien, minimizar las diferencias entre grupos según distintas variables como el sexo, el género, la clase social, entre otras. Con frecuencia esta tendencia queda implícita en los diseños, la hipótesis, la recogida y el análisis de datos en las investigaciones, generando un conjunto de sesgos sobre el desarrollo y la prevalencia de distintas enfermedades (García Dauder y Pérez Sedeño, 2017).

5 formas de saber que está ocurriendo esta práctica

Existen distintos factores que pueden alertar de que una enfermedad está siendo sobrediagnosticada. Así mismo, estos factores hacen visibles algunos procesos que contribuyen a esta tendencia. Para explicar esto seguiremos los trabajos de Glasziou y Richards (2013); Leon-Sanromà, et al. (2015); y Martínez, Galán, Sánchez y González de Dios (2014).

1. Hay más técnicas de intervención, pero no disminuyen las enfermedades

Se puede alertar del posible sobrediagnóstico de una enfermedad cuando se hace presente una contradicción importante entre la intervención y la prevalencia de las enfermedades: hay un aumento en el número de técnicas de intervención de la enfermedad (p.ej. mayor producción de fármacos y mayores índices de medicalización). No obstante, dicho aumento no se traduce en una disminución de la prevalencia del trastorno.

2. Aumenta el umbral diagnóstico

Por el contrario, puede pasar que no exista innovación significativa y constante sobre las técnicas de intervención; no obstante, el umbral diagnóstico tampoco disminuye, o incluso aumenta. Dicho de otro modo, los cambios en los criterios diagnósticos hacen que suba el número de personas afectadas. Este es un caso común en los trastornos mentales, pero también puede verse en otras clasificaciones médicas como en la osteoporosis, la obesidad o la hipertensión arterial.

De igual manera, los sesgos atravesados por el estigma en salud mental, presentes tanto en el personal de salud como en la población no especialidad, pueden contribuir a que un diagnóstico se generalice (Tara, Bethany y Nosek, 2008).

3. Hasta los factores de riesgo se consideran una enfermedad

Otro indicador es cuando los factores de riesgo, o las sustancias que indican procesos o estados biológicos (los biomarcadores) se presentan como enfermedades. Relacionado con esto, se modifican las definiciones de las enfermedades bajo distinciones poco claras entre unas y otras; lo que genera escasa evidencia sobre los beneficios de dichas modificaciones frente a los efectos negativos que pueden provocar. Esto último es en parte consecuencia de la poca precisión diagnóstica que rodea algunos malestares.

A su vez, y como ya hemos dicho, dicha imprecisión es consecuencia de la metodología utilizada en el estudio y la definición de los mismos. Es decir, tiene que ver con cómo se determina qué es y qué no es una enfermedad, qué elementos se utilizan para su explicación y cuáles elementos se excluyen.

4. No se considera la variabilidad clínica

El espectro diagnóstico de los trastornos mentales no sólo es muy amplio, sino que su definición y sus criterios se basan primordialmente en los acuerdos entre especialistas, más allá de las pruebas objetivas.

Así mismo, la gravedad de su sintomatología se encuentra determinada por la intensidad, por el número de síntomas y por el grado de afectación funcional. No obstante, con frecuencia dicha gravedad se generaliza o bien, se considera como la única cara de los diagnósticos, con lo cual, no sólo aumenta el número de gente con diagnóstico sino el número de gente con diagnósticos severos.

5. El papel del los especialistas

De acuerdo con Martínez, Galán, Sánchez y González de Dios (2014), algo que contribuye al sobrediagnóstico es la parte de la práctica médica cuyo interés es meramente científico y sigue la inercia de buscar diagnósticos bajo la rigidez del modelo organicista.

En el mismo sentido, la postura del profesional durante las consultas juega un papel relevante (ibidem). Es así ya que no genera el mismo efecto un perfil sanitario ocupado por la contención emocional que el perfil sanitario cuando pasa por la re-producción de la demanda. En el primer caso no se favorece la pseudourgencia y por lo tanto, no se transmite al usuario. En el segundo fácilmente se puede generar una banalización de la práctica médica.

Finalmente, ante la creciente participación de la industria farmacéutica en salud mental, han aumentado considerablemente los conflictos de intereses de algunos profesionales, centros de salud e investigación y administraciones públicas, que en ocasiones promueven o respaldan la medicalización a través del sobrediagnóstico.

Varias de sus consecuencias

El sobrediagnóstico en salud mental es un fenómeno que se manifiesta a corto y largo plazo, ya que tiene consecuencias no solo a nivel individual sino económico y social. En su análisis sobre el sobrediagnóstico de la depresión, Adán-Manes y Ayuso-Mateos (2010), establecen tres principales impactos:

1. Impacto médico

Se refiere al aumento del riesgo de iatrogenia, en tanto que la atención médica excesiva y la sobremedicalización pueden generar una cronificación del malestar. De igual forma, el sobrediagnóstico de ciertos trastornos puede ir de la mano del infradiagnóstico de otros, y su consecuente falta de atención.

2. Impacto psicológico y social

Se traduce en una estigmatización mayor, con la posible disminución de la autonomía del usuario, y una desresponsabilización de los factores sociales implicados en el malestar. Así mismo se refiere a la generalización de la psicopatología como respuesta más inmediata en las cuestiones de la vida cotidiana, incluso fuera del ámbito especializado.

3. Impacto económico

Ocurre en dos sentidos: el primero son los elevados costos que implica la atención en salud mental, especialmente en los servicios de atención primaria pero también en los especializados, lo que implica un gasto tanto en infraestructura como en recursos humanos y tratamientos farmacológicos. Y el segundo impacto es la disminución progresiva de la productividad de las personas con diagnóstico.

Conclusión

Tomar en consideración dichos elementos y consecuencias no implica negar los malestares y los sufrimientos, así como tampoco quiere decir que es necesario dejar de invertir esfuerzos en detecciones e intervenciones oportuna y respetuosas. Significa que es necesario mantenerse alerta ante los posibles efectos negativos de extrapolar las prácticas biomédicas hacia la comprensión y el acercamiento de todos los aspectos de la vida humana.

Además, nos advierte sobre la necesidad de revisar constantemente los criterio y la metodología que define e interviene en la salud mental.

Referencias bibliográficas:

• Adán-Manes, J. y Ayuso-Mateos, J.L. (2010). Sobrediagnóstico y sobretratamiento del trastorno depresivo mayor en atención primaria: un fenómeno en auge. Atención Primaria, 42(1): 47-49.
• Ezquiaga, E., García, A., Díaz de la Neira, M. y García, M. J. (2011). “Depresión”. Imprecisión diagnóstica y terapéutica. Importantes consecuencias en la práctica clínica. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 31(111): 457-475.
• García Dauder. (S). y Pérez Sedeño, E. (2017). Las mentiras científicas sobre las mujeres. Catarata: Madrid.
• García Peñas, J. J. y Domínguez Carral, J. (2012). ¿Existe un sobrediagnóstico del trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH)?. Evidencias en Pediatría, 8(3): 1-5.
• Glasziou, P. y Moynihan, R. (2013). Too much medicine; too little care, British Medical Journal, 7915: 7
• Leon-Sanromà, M., Fernández, M. J., Gau, A. y Gomà, J. (2015). ¿La mitad de la población con diagnóstico de depresión? Atención Primaria, 47(4): 257-258.
• Martínez, C., Riaño, R., Sánchez, M. y González de Dios, J. (2014). Prevención cuaternaria. La contención como imperativo ético. Asociación Española de Pediatría, 81(6): 396.e1-396.e8.
• Pascual-Castroviejo, I. (2008). Trastornos por déficit de atención e hiperactividad. Asociación Española de Pediatría. Recuperado 18 de septiembre de 2018. Disponible en https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/20-tdah.pdf.
• Valdecasas, J. (2018). La salud mental en la encrucijada: buscando una nueva psiquiatría para un mundo cada vez más enfermo. Plataforma No Gracias. Recuperado 18 de septiembre de 2018. Disponible en http://www.nogracias.eu/2018/01/07/la-salud-mental-la-encrucijada-buscando-una-nueva-psiquiatria-mundo-vez-mas-enfermo-jose-valdecasas/.