La esquizofrenia es uno de los trastornos mentales más conocidos de la historia, e incluso hoy en día recibe mucha atención. La presencia de alucinaciones, delirios y comportamientos desorganizados, junto a una posible sintomatología negativa como la alogia, ha generado a través de los tiempos un profundo sufrimiento a quienes lo padecen, siendo a menudo estigmatizados e institucionalizados.
No sería hasta la aparición de los primeros psicofármacos que no empezarían a poder controlarse sus síntomas de forma efectiva. Desde ese momento se han investigado y sintetizado una gran cantidad de sustancias cuyo principal objetivo es el control de los síntomas de la esquizofrenia. De hecho, aún en la actualidad el tratamiento farmacológico es un elemento fundamental. En este artículo vamos a hacer un pequeño repaso a los fármacos más usados contra la esquizofrenia, así como a sus desventajas y limitaciones.
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Antipsicóticos: funcionamiento básico
Los antipsicóticos o neurolépticos son un conjunto de fármacos que tienen como principal objetivo el tratamiento de la sintomatología psicótica mediante cambios químicos en el cerebro. Su mecanismo de acción se basa en la regulación de los niveles de dopamina en el cerebro.
La principal de ellas es la vía mesolímbica, la cual en pacientes con esquizofrenia presenta un exceso de dopamina que terminaría por generar la experimentación de síntomas positivos como las alucinaciones. En este punto, todos los antipsicóticos existentes pretenden reducir la cantidad de dopamina existente en este área con el fin de reducir los síntomas psicóticos, actuando concretamente sobre los receptores D2, a los cuales bloquea.
Los primeros antipsicóticos descubiertos funcionaban muy bien en este sentido, provocando una gran disminución de los síntomas psicóticos positivos. Sin embargo, existe otra vía que también resulta de gran importancia: la mesocortical. Esta vía dispone en sujetos con esquizofrenia de una disminución de dopamina que genera que el sujeto manifieste síntomas negativos como la alogia o pobreza de pensamiento y otras alteraciones como retraimiento y pérdida de habilidades.
Aunque los antipsicóticos típicos tienen como función reducir el nivel de dopamina de la vía mesolímbica, lo cierto es que ejercen su acción de forma inespecífica, provocando que dicha reducción se de en otras vías nerviosas e incluso en otras partes del organismo. Entre las vías afectadas estaría le mesocortical.
Teniendo en cuenta que los síntomas negativos los causa una ausencia o déficit de dopamina en ésta, el uso de de neurolépticos típicos no solo no va a tener efecto sino que de hecho puede perjudicar y aumentar los síntomas negativos. Y además, otras vías que actuaban de forma normativa también se ven afectadas negativamente, pudiéndose generar síntomas secundarios muy molestos y que pueden interferir con la vida diaria. Por ello la investigación se dirigió a generar a buscar alternativas, llegando a elaborarse con el tiempo los conocidos como neurolépticos atípicos.
Éstos son conocidos por actuar también como agonistas de los receptores D2 de dopamina, como los típicos, pero actuando también sobre el nivel de serotonina del cerebro. Teniendo en cuenta que la serotonina tiene efecto inhibitorio sobre la secreción de dopamina y que en el la corteza existe un mucho mayor nivel de receptores serotoninérgicos que dopaminérgicos, reducir la serotonina hará que aunque el medicamento haga que baje la dopamina en la corteza la inhibición de un inhibidor acabe por generar que los niveles se mantengan. De este modo, se reduce el nivel de dopamina en la vía mesolímbica pero no en la mesocortical, a la par que se reducen también los síntomas secundarios provenientes de otras vías.
Los psicofármacos contra la esquizofrenia más utilizados
Aunque históricamente han sido más utilizados los antipsicóticos típicos lo cierto es que en la actualidad, debido al menor número de síntomas secundarios y a su mayor efecto en la sintomatología negativa, en la práctica clínica lo más habitual es encontrarse con antipsicóticos típicos. Pese a ello, los típicos siguen siendo utilizados con cierta frecuencia. A continuación podemos observar algunos de los fármacos más utilizados contra la esquizofrenia, tanto atípicos como típicos.
Los más usados actualmente: antipsicóticos atípicos
Aunque a nivel de controlar la sintomatología positiva tienen un nivel comparable a los típicos, los antipsicóticos atípicos tienen una serie de grandes ventajas frente a estos. Entre ellas destacan la existencia de cierto efecto sobre los síntomas negativos y el menor riesgo y frecuencia de síntomas secundarios indeseables. A pesar de eso pueden generar efectos sexuales, arritmias, efectos extrapiramidales vinculados al movimiento como acinesia o discinesia tardía, hiperglucemia, alteraciones de la alimentación y el peso y otros problemas.
Los fármacos contra la esquizofrenia más comercializados y empleados en España son los siguientes, si bien existen bastantes más:
Clozapina
Uno de los neurolépticos atípicos más conocidos. La clozapina presenta un buen efecto incluso en sujetos que no responden a otros neurolépticos. También en aquellos que con otros fármacos padecen síntomas extrapiramidales debido a la alteración dopaminérgica en la vía nigroestriada (de hecho se considera el neuroléptico con menos efectos extrapiramidales).
Aparte de sobre dopamina y serotonina, actúa a nivel de adrenalina, histamina y acetilcolina. Sin embargo, también genera cambios metabólicos, sobrepeso y además existe riesgo de agranulocitosis, con lo que su uso es más limitado que el del resto de atípicos y tiende a usarse como segunda opción.
Risperidona
Además de en la esquizofrenia, la risperidona también es utilizada en el tratamiento del comportamiento agresivo en menores con trastornos de conducta graves. También en el trastorno bipolar y en el autismo.
Olanzapina
Otro de los fármacos más conocidos contra la esquizofrenia, la olanzapaina es utilizada especialmente para combatir los síntomas psicóticos tanto positivos como negativos. Al igual que algunos de los anteriores también ha sido empleada para el tratamiento del trastorno bipolar, y en algunos casos para el trastorno límite de personalidad. Se trata de uno de los más eficaces antipsicóticos, parecido a la clozapina aunque con mayor afinidad serotoninérgica (lo que generará mayor efecto en los síntomas negativos)
Como con el resto, los sintomas secundarios incluyen alteraciones del apetito y el peso, problemas sexuales (descenso de líbido y posible galactorrea y ginecomastia), taquicardia e hipotensión entre otros muchos.
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Aripiprazol
Este tipo de antipsicótico atípico ha sido empleado para la esquizofrenia, pero también para otras alteraciones en las que existe gran agitación como en algunos casos de autismo y para el trastorno depresivo mayor. Se trata de un fármaco relativamente nuevo, sintetizado en 2002. Destaca por ser agonista parcial de los receptores D2 (actuando sólo dependiendo de los niveles de dopamina de la vía en cuestión). Es efectivo en el tratamiento de síntomas positivos, negativos y afectivos. No genera problemas de tipo sexual.
Los neurolépticos típicos más frecuentes
A pesar de que en la actualidad son mucho menos utilizados que los atípicos debido a que suelen generar más y más potentes efectos secundarios, es frecuente encontrar que se siguen empleando algunos neurolépticos clásicos en casos farmacorresistentes en que no funcionan los atípicos o bien y bajo determinadas condiciones. En este sentido, aunque hay muchos más destacan dos como los más conocidos y frecuentes.
Haloperidol
El más conocido de todos los antipsicóticos, ha sido el más empleado hasta el nacimiento de los neurolépticos atípicos y de hecho sigue utilizándose como tratamiento de la esquizofrenia. Es frecuente su uso inyectado para tratar crisis agudas y estabilizar al paciente, incluso si posteriormente se pasa a otro tipo de medicamento.
Además de para la esquizofrenia, se emplea en otros trastornos psicóticos (siendo muy efectivo en el tratamiento de síntomas positivos), u otros trastornos que generan agitación psicomotriz: trastornos por tics y síndrome de la Tourette, episodios maníacos o delirium tremens entre otros. Ocasionalmente se ha usado como analgésico y antiemético.
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Clorpromazina
Otro de los antipsicóticos más habituales y conocidos, es de hecho el primer antipsicótico que se halló. De efectos e indicaciones similares al haloperidol. Ocasionalmente también se ha empleado para el tratamiento del tétanos y la porfiria, o como última opción en el caso del TOC.
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Antiparkinsonianos
Debido a la probabilidad de efectos extrapiramidales propios de los neurolépticos (muy especialmente de los típicos), a menudo a la medicación antipsicótica se le añade medicación antiparkinsoniana. En este sentido es frecuente el uso de elementos como la Levodopa.
Reflexión sobre sus desventajas y limitaciones
El tratamiento farmacológico de la esquizofrenia es esencial y debe darse de manera continuada a lo largo de todo el ciclo vital con el fin de prevenir la presencia de brotes. Sin embargo, es relativamente frecuente encontrarnos con casos en que los pacientes han sufrido un brote después de haber decidido dejarlo.
Lo cierto es que el consumo de psicofármacos de forma continuada presenta una serie de desventajas y limitaciones. En primer lugar, el consumo continuado de una determinada sustancia va a generar que el cuerpo acabe cogiendo cierto grado de tolerancia hacia ella, con lo que los efectos pueden llegar a ser menores. Este es uno de los motivos por los que no es raro que se produzcan cambios de dosis o directamente de medicación (empleándose otros principios activos).
Otra gran limitación de los neurolépticos es que aunque tienen un gran efecto sobre la sintomatología positiva (destacando alucinaciones, delirios, agitación y comportamiento y habla desorganizados) la efectividad sobre los síntomas negativos (pobreza de habla y de pensamiento) aún deja que desear. De hecho, los antipsicóticos típicos o tienen un efecto sobre estos últimos e incluso pueden llegar a empeorarlos. Afortunadamente los atípicos sí tienen un efecto sobre esta sintomatología, aunque aún tienen un amplio margen de mejora.
Además de ello destaca la gran desventaja que genera la presencia de posibles síntomas secundarios. El más habitual (no en vano otro nombre de los primeros antipsicóticos era el de tranquilizantes mayores) es la somnolencia y sedación excesivas, que pueden limitar la creatividad y la capacidad cognitiva del sujeto. Ello puede afectar, por ejemplo, a su rendimiento en lo laboral o en lo académico. También pueden aparecer alteraciones a nivel motor, afectando algunos de ellos las vías extrapiramidales (si bien ello es más frecuente en los típicos), y en algunos casos también tienen un efecto en el ámbito sexual. Además también se favorece el aumento de peso, la hipercolesterolemia y la hiperglucemia.
Pueden ser un factor de riesgo para padecer algunas enfermedades, y podría resultar un riesgo para pacientes con algunos problemas metabólicos como la diabetes (estando contraindicado su uso en pacientes diabéticos, con problemas hepáticos y de corazón). Tampoco son recomendables durante el embarazo y lactancia o en sujetos con demencia.
Por último, una limitación del uso de psicofármacos está en el hecho de que en fases agudas o personas que no acepten su diagnóstico puede haber una elevada resistencia o incluso olvido del consumo. Afortunadamente en este sentido algunos fármacos tienen presentaciones depot, que se inyectan intramuscularmente y se van liberando poco a poco en el torrente sanguíneo a lo largo del tiempo.
De este modo, aunque el uso de antipsicóticos es fundamental para prevenir brotes y mantener la sintomatología bajo control, debemos tener en cuenta que tiene sus limitaciones y puede generar algunas problemáticas. Ello debe inducir a una mayor investigación para encontrar y sintetizar nuevos fármacos que permiten una actuación mucho más específica y que produzca menor número de efectos adversos, así como a valorar y medir con gran precisión el tipo de medicamento y las dosis que empleamos en cada caso por tal de producir el mayor bienestar posible del paciente.
