Quienes viven con un diagnóstico de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se enfrentan, cada día de su vida, a notables obstáculos en la consecución de sus objetivos personales más relevantes.
Y no solo por el impacto de las alteraciones en funciones ejecutivas, como la atención y/o la inhibición conductual, sino que también por las "fricciones sociales" en las que está implicada su particular expresión clínica. Y es que desde muy jóvenes pueden ser tachados de agitados o incluso violentos, lo que condiciona el modo en que viven este periodo de edad.
La literatura sobre el TDAH sugiere que, más allá de las limitaciones que este trastorno del neurodesarrollo impone, también contribuyen las consecuencias afectivas relacionadas con dificultades para alcanzar objetivos escolares o para satisfacer todas las exigencias de un puesto de trabajo.
En el presente artículo abordaremos algunas de las comorbilidades del TDAH. Todas ellas son importantes, puesto que se vinculan con un empeoramiento de la sintomatología y/o de su pronóstico y su evolución. Adentrémonos, sin más preámbulo, en tan relevante cuestión.
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Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo al que se le asocian tres síntomas diferentes, a saber: impulsividad (problemas para inhibir los impulsos o demorar los incentivos), inatención (dificultad para mantener el "foco" durante el tiempo necesario sobre una tarea que se está realizando) e hiperactividad motora (sensación de apremio e imposibilidad de mantenerse en un estado de quietud en contextos en los que debería hacerse). Existen perfiles diversos de TDAH, puesto que cada una de las personas que lo padece refiere síntomas muy distintos (énfasis en la inatención o la hiperactividad, o incluso una mixtura de ambas).
Se estima que un porcentaje entre el 3% y el 10% de la población infantil presenta síntomas compatibles con este diagnóstico siguiendo el manual DSM-5, con una expresión que muy a menudo se inicia con anterioridad a los cinco años y excepcionalmente debuta después de los siete. Las resonancias sobre la cognición, sobre todo en función ejecutiva (planificación o control inhibitorio), implican consecuencias notorias sobre varias áreas de funcionamiento cotidiano. Por eso, multitud de aquellas se han usado para explicar las comorbilidades que la literatura ha detectado para este mismo grupo de pacientes.
Se entiende por comorbilidad la presencia de dos o más entidades clínicas (incluyéndose el TDAH) simultáneamente en un único individuo (niño o adulto), de tal forma que se trace entre ellas una relación sinérgica. El resultado no se puede calcular a través de una suma sencilla de los diagnósticos, sino que se produce una interacción entre ellos de la que se desprende una manifestación única para cada una de las personas que la pudieran presentar. Y esto es así porque estos trastornos comórbidos se mezclan con las dimensiones de personalidad y con el carácter, resultando de este proceso una profunda idiosincrasia psicopatológica.
En los pacientes con TDAH la comorbilidad es la regla, y no una excepción, por lo que habrá de tenerse en cuenta la presencia de todos los trastornos que se detallarán desde el principio mismo de la relación terapéutica (entrevista de inicio con los padres y el infante, definición de estrategias de evaluación, etc.). Se sabe que, además, la comorbilidad puede ensombrecer el pronóstico y acentuar los obstáculos con los que la familia habrá de lidiar a medida que el tiempo transcurra, habida cuenta de que hasta el 50% de los casos se extienden más allá de la adolescencia.
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Comorbilidades del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
Procedemos a detallar los seis trastornos que con más frecuencia concurren junto al TDAH. Aunque al principio se hacía un énfasis muy especial en los trastornos externalizantes (las conductas disruptivas), actualmente empieza a contemplarse también la importancia de los internalizantes (depresión mayor, p.e.) para el desarrollo equilibrado de la persona con este cuadro clínico.
1. Depresión mayor
La depresión es un trastorno caracterizado por una tristeza profunda y por una gran dificultad para experimentar placer. En el caso de niños o niñas, así como de adolescentes, a veces se expresa como irritabilidad (y se confunde con las alteraciones conductuales). La comunidad científica está cada día más sensibilizada ante la posibilidad de que tal problema anímico se presente en quienes tienen un diagnóstico de TDAH, muy frecuentemente como el resultado emocional de las limitaciones existentes para adaptarse a la escuela o para forjar relaciones con los iguales.
En cualquier caso, se estima que entre el 6% y el 9% de los niños y adolescentes con TDAH tiene un diagnóstico comórbido de depresión, lo que incrementa su nivel subjetivo de estrés y exacerba la problemática cognitiva de base. Se trata de cuadros que debutan mucho más pronto que lo observado en población general, y que obligan a diseñar intervenciones de más intensidad y duración. La alta concurrencia de ambos supuso el acicate definitivo para que la comunidad investigadora se propusiera definir los aspectos comunes que pudieran explicarla y predecirla.
Tras múltiples estudios sobre este asunto, se llegó a la conclusión de que el eje común era la disregulación emocional; entendida como la presencia de reacciones afectivas desmedidas en contraste con el suceso detonante, la gran labilidad de los estados internos y el excesivo énfasis en las experiencias negativas pasadas o las expectativas ominosas para el futuro. De entre todas las características asociadas a tan relevante factor compartido, la intolerancia a la frustración se alza como aquella con un mayor poder explicativo y predictivo.
Se ha descrito que hasta el 72% de los niños y niñas con TDAH presenta este rasgo, el cual se expresa como una relevante dificultad para demorar la recompensa o tolerar la existencia de obstáculos que impidan su logro inmediato e incondicional. Esta circunstancia precipitaría la emergencia de una sensación recurrente de fracaso, la disolución de toda motivación para el logro de metas y la creencia sólida de que se es distinto y/o inapropiado. Todo ello puede acentuarse cuando, además, se convive cada día con la crítica constante.
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2. Trastornos de ansiedad
Los trastornos de ansiedad son, también, muy frecuentes en el TDAH. Los estudios sobre tal cuestión concluyen que entre el 28% y el 33% de las personas con este diagnóstico cumplen los criterios para algún problema ansioso, y en especial cuando alcanzan la adolescencia. Es también en este punto en el que comienzan a advertirse diferencias entre chicos y chicas en cuanto al riesgo de padecerlos, siendo mucho más común en ellas que en ellos. Al comparar a sujetos con TDAH y sin él, se advierte que en el primer caso estos trastornos emergen en edades más tempranas y son más duraderos.
Los niños y niñas con TDAH muestran niveles más altos de ansiedad social que los que no lo padecen, y son más proclives a referir ataques agudos de pánico y fobias específicas. Puede que estas últimas estén formadas por temores evolutivamente normales que persisten pese al discurrir del tiempo, lo que los acentúa y los acumula con los que surgen durante periodos posteriores. También existen estudios en los que se describe una mayor prevalencia del trastorno de ansiedad generalizada en esta población, caracterizado por preocupaciones constantes/inevitables en torno a una extensa constelación de asuntos cotidianos.
Se sabe que esta comorbilidad es más común en quienes presentan un TDAH mixto, esto es, con síntomas de hiperactividad/inatención. No obstante, se cree que los déficits atencionales se relacionan con la ansiedad de una manera más íntima que cualquier otra de sus formas de expresión. Pese a ello, la ansiedad acentúa la impulsividad y las alteraciones de la función ejecutiva en la misma medida, agravando toda dificultad (académica, laboral, etc.) por la que se pudiera estar atravesando.
3. Trastorno bipolar
El trastorno bipolar en la infancia y el TDAH se solapan de forma importante a nivel clínico, de tal guisa que muchas veces se confunden y se mezclan de manera indistinguible. Así, ambos cursan con baja tolerancia a la frustración, alta irritabilidad e incluso arrebatos que no encajan con las características objetivas del hecho que los detona. También es posible que en los dos concurra dificultad para demorar recompensas y "fluctuaciones" (más o menos acusadas) del estado de ánimo. Debido a que el tratamiento es distinto en cada caso, se debe identificar el trastorno particular que se padece o si acaso existe una comorbilidad de base.
Existen algunas diferencias entre el trastorno bipolar y el TDAH que deben considerarse en el momento de la evaluación. Para distinguir el uno del otro es clave tener en consideración lo que sigue: en el trastorno bipolar existe amplia historia familiar de este mismo cuadro clínico, concurren periodos de gran expansividad del ánimo, destaca la afectividad irritable frente a la depresiva, los virajes emocionales son más frecuentes/graves y se aprecia una tendencia a la grandiosidad en el modo en que se piensa sobre uno mismo.
Por último, también se ha descrito que más o menos la mitad de los infantes con bipolaridad presentan conductas sexuales inapropiadas, o lo que es lo mismo, que no se corresponden a su edad y que se despliegan en contextos en los que resultan disruptivas (masturbación en lugares públicos, p.e.). Todo ello sin que haya existido una historia de abusos (contexto en el cual estos hábitos pueden surgir de una forma común).
Además, también expresan con cierta frecuencia que no requieren dormir, algo que debe distinguirse de la renuencia a acudir a la cama propia del TDAH.
4. Adicciones
Las adicciones son un problema también muy importante en el TDAH, sobre todo cuando se llega a la adolescencia, donde se quintuplica el peligro de consumo abusivo de sustancias. Las investigaciones llevadas a cabo sobre tan esencial cuestión arrojan cifras de entre el 10 y el 24% de dependencia comórbida, llegando a prevalencias máximas del 52% en algunos de los trabajos. Aunque existe la creencia de que hay una suerte de preferencia por drogas estimulantes, lo realmente cierto es que no se distingue un patrón claro, describiéndose todo tipo de consumos (siendo la mayoría de veces una adicción a varias sustancias a la vez).
Un porcentaje muy relevante de adolescentes que evidencian TDAH/adicción mostraron una conducta problemática con anterioridad a esta etapa, entre las que pueden incluirse discretos hurtos u otras actividades que atentan contra los derechos de los demás. Asimismo, existen evidencias de un debut precoz en el consumo de tipo recreativo (con frecuencia antes de los quince años de edad) junto a una presencia sustancialmente mayor de rasgos antisociales de la personalidad (50% en adolescentes con TDAH y adicción y 25% en los que solo tienen TDAH).
Se tiene constancia de que la presencia de los síntomas de TDAH incide de manera negativa en el pronóstico de la adicción, y que por otra parte el uso de sustancias altera la efectividad de los fármacos que suelen administrarse con el fin de regular su sintomatología (sobre todo estimulantes del sistema nervioso central). No se debe olvidar, por otra parte, que el abordaje terapéutico con tales medicamentos precisa el seguimiento más cercano posible en los casos de adicción, para evitar un uso inadecuado de los mismos.
Por último, el trabajo con la familia es esencial siempre, dirigido a promover herramientas que minimicen el riesgo de recaídas y preserven el equilibrio relacional. Todo consumo de drogas es una situación difícil a nivel del grupo social, y requiere ajustar los distintos roles que hasta el momento habían estado desempeñándose. Por otra parte, a nivel sistémico existe lo que parece ser una indisoluble conexión funcional y bidireccional: el TDAH es más común en las familias donde existe adicción y la adicción es más habitual en familias donde hay TDAH.
5. Trastornos de conducta
Los trastornos de la conducta son habituales en los niños con TDAH. Se trata de actos que suponen perjuicios para otras personas o para el propio niño, y que se relacionan con un alto nivel de conflictividad en el ámbito familiar y el escolar. Algunos ejemplos de esto pueden ser el bullying, las discusiones con los padres que incluyen escenas de violencia física/verbal, los pequeños hurtos y las rabietas cuyo propósito es extraer un beneficio secundario. Todo esto se traduciría, definitivamente, en conductas de tipo agresivo, desafiante e impulsivo.
Cuando el TDAH cursa con estas dificultades se entiende como una variante concreta en la que los niveles de estrés familiar alcanzan un umbral superior al del TDAH convencional. Y es que en general los síntomas de inatención, impulsividad e hiperactividad son mucho más intensos; y acaban torpedeando los esfuerzos del niño por superar los hitos históricos que se asocian a cada etapa del desarrollo (lo que lo aísla de los grupos de iguales con tendencias prosociales y lo segrega en grupos marginales donde las conductas disociales adquieren un valor normativo y un poder reforzante).
La historia familiar de tal caso de comorbilidad se caracteriza por una parentalidad deficiente, una baja supervisión de los hábitos del infante fuera del hogar e incluso abusos de todo tipo y dureza. Se trata, por tanto, de entornos con un desorbitado nivel de conflicto social, e incluso de familias en riesgo extremo de exclusión. No es raro que alguno de estos padres, o ambos, sufran patologías mentales graves (incluyendo el trastorno antisocial o adicciones químicas y no químicas). Esta situación también aumenta el riesgo de que el menor incurra en el uso de drogas, agravándose toda su problemática, tal y como se vio en un epígrafe anterior.
6. Suicidio
El suicidio no es ningún trastorno en sí mismo, sino una consecuencia dramática y dolorosa, que a menudo implica una prolongada historia de dolor psicológico. De hecho, hasta el 50% de los adolescentes que lo intentan o lo logran padecen algún problema de salud mental, con una evolución promedio de dos años tomando el momento del acto suicida como referencia. Se sabe que los pacientes con diagnóstico de TDAH tienen mayor probabilidad de incurrir en conductas suicidas, de presentar una ideación autolítica e incluso de provocarse a sí mismos lesiones de diferente consideración.
La literatura sobre este asunto es consistente al señalar a la adolescencia y la adultez como los periodos de mayor vulnerabilidad, hasta el punto de que el 10% de los adultos con TDAH ha intentado quitarse la vida al menos una vez y que el 5% llega a morir precisamente por tal causa. El riesgo aumenta cuando se vive con una depresión mayor, un problema conductual o una dependencia a sustancias; y también en el caso de que el paciente sea varón. Es por ello que, durante el tratamiento que se articula para sujetos con TDAH y alguna comorbilidad, ha de tenerse muy presente esta posibilidad.
Las alteraciones cognoscitivas que presentan estos pacientes, sobre todo en áreas como la atención y la inhibición conductual, se asocian a un riesgo mayor de conducta suicida. Hasta tal punto es así, que muchos estudios sobre la epidemiología del suicidio subrayan al TDAH como un factor de riesgo para este importante problema sanitario y social.
Referencias bibliográficas:
- Klassen, L., Katzman, M. y Chokka, P. (2009). Adult ADHD and its comorbidities, with a focus on bipolar disorder. Journal of Affective Disorders, 124, 1-8.
- Sherman, J. y Tarnow, J. (2013). What are common comorbidities in ADHD? Psychiatric Times, 30, 47-59.
