Las siglas TDAH responden al nombre de trastorno por déficit de atención e hiperactividad, una entidad clínica compleja que afecta sobre todo a niños y adolescentes, y cuyos síntomas principales incluyen niveles anormales de hiperactividad, impulsividad y/o inatención.
Actualmente, aunque se considera que el TDAH es un trastorno cerebral, se desconocen los mecanismos neurobiológicos exactos que subyacen a esta afección, y tampoco se ha descubierto un marcador genético eficaz que sirva para realizar un diagnóstico fiable, al margen de las pruebas psicológicas y las evaluaciones cognitivas y conductuales.
En este artículo repasamos el estado actual de las investigaciones sobre la neurobiología del TDAH, los principales estudios genéticos y de imagen cerebral que se han realizado, y las teorías que intentan explicar cómo y por qué se desarrolla este trastorno.
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¿Qué se sabe sobre el TDAH?
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un cuadro clínico diagnosticado sobre la base de niveles persistentes de hiperactividad, falta de atención e impulsividad. En la actualidad, no existen pruebas biomédicas capaces de detectar el TDAH y el diagnóstico se basa en la observación de ciertos síntomas conductuales.
La falta de una causa física o de varias causas que demuestren la existencia de este trastorno ha generado cierta controversia en la comunidad científica y en la sociedad en general, y se han cuestionado los tratamientos basados en medicación psicoestimulante para niños y adolescentes. Sin embargo, la efectividad que el tratamiento farmacológico tiene en muchos casos ha llevado a los investigadores a sospechar que existe una etiología neurobiológica subyacente.
La investigación actual sobre TDAH desde un punto de visto neurobiológico se centra, sobre todo, en el marco teórico que implica estudiar la alteración de la actividad dopaminérgica (sus receptores y transportadores), así como sus implicaciones en la generación de la sintomatología de este trastorno.
Hoy en día, entre la comunidad neurocientífica se sigue manejando el concepto de déficit en el control inhibitorio de respuestas, que es la incapacidad que tienen las personas con TDAH para controlar e inhibir los impulsos y las respuestas cognitivas, lo que termina interfiriendo con las funciones ejecutivas que planifican, coordinan y ejecutan los comportamientos finales.
La investigación actual sobre el TDAH se orienta, pues, en encontrar los mecanismos neurobiológicos que expliquen el trastorno y en marcadores genéticos que sirvan como base diagnóstica fiable. Veamos a continuación cuáles son las principales teorías sobre la neurobiología del TDAH.
Neurobiología del TDAH
Existe una extensa literatura científica sobre la neurobiología del TDAH centrada en los procesos motivacionales y el control cognitivo en niños con este trastorno. Por ejemplo, el reforzamiento conductual ha sido ampliamente investigado y en los últimos años ha habido grandes avances en la comprensión de los mecanismos neuronales implicados en el procesamiento de los refuerzos.
Se ha sugerido que la dopamina desempeña un papel importante como mediador en la señal del refuerzo cognitivo. Las estructuras que han surgido desempeñando un papel central en los mecanismos de aprendizaje del refuerzo son aquellas inervadas por proyecciones dopaminérgicas del mesencéfalo. De hecho, algunas de estas mismas estructuras han sido implicadas en el TDAH, ya que en este trastorno existe una alteración en el procesamiento de recompensas.
La teoría dopaminérgica se basa en la existencia de déficits en dos regiones en las que la dopamina tiene un papel crucial: el cíngulo anterior, cuya hipoactivación produce un déficit cognitivo; y el núcleo caudado, cuya sobreactivación genera un exceso de conductas motoras, típicas en sujetos con TDAH.
Aunque parece haber bastante evidencia a favor de la teoría dopaminérgica, la investigación también se ha centrado en el papel de otros posibles genes candidatos, como el transportador de la norepinefrina NET1, o el gen del receptor de dopamina DRD1. Sin embargo, por el momento no se ha detectado ningún marcador biológico del TDAH y su diagnóstico se sigue basando en el método observacional y las evaluaciones neurocognitivas.
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Estudios genéticos
Las investigaciones con familiares han indicado de forma consistente la existencia de una fuerte contribución genética en el TDAH. Los estudios con gemelos han demostrado una alta heredabilidad de este trastorno. Es probable que estén implicados múltiples genes que ejerzan un efecto moderado, ya que hasta la fecha no se ha encontrado que un único gen desempeñe un papel fundamental.
Los investigadores se han centrado en estudiar las variaciones genéticas en el receptor de dopamina D4 y el transportador de dopamina DAT1, pero se ha comprobado que individualmente solo ejercen efectos débiles y ninguna es necesaria o suficiente para que se produzca el TDAH. De hecho, en una revisión reciente de varios estudios de genética molecular se concluyó que hubo asociaciones significativas para cuatro genes en el TDAH: los receptores de dopamina D4 y D5, y los transportadores de dopamina y serotonina.
Con todo, hay un reconocimiento creciente entre la comunidad científica sobre el hecho de que se da una interacción potencial entre genética y factores de riesgo ambiental. Sin disminuir la importancia de los factores genéticos, también se han identificado factores ambientales que aumentan el riesgo de padecer TDAH, como por ejemplo la exposición al plomo o los policlorobifenilos durante la primera infancia, aunque sus efectos no son específicos del TDAH.
Estudios de imagen cerebral
En los estudios de imagen cerebral se han observado cambios anatómicos graves en dimensiones cerebrales asociadas al TDAH. El hallazgo más consistente es una reducción del tamaño total del cerebro que persiste en la adolescencia, y la reducción del tamaño de varias regiones cerebrales, como el núcleo caudado, la corteza prefrontal, la sustancia blanca y el cuerpo calloso, y el vermis cerebeloso.
En un metaanálisis realizado en 2007 se concluyó que el núcleo caudado y el globo pálido, que contienen una alta densidad de receptores de dopamina, tenían un menor tamaño en sujetos con TDAH respecto a los grupos de control. Además, también se ha observado una disminución del riego sanguíneo en regiones del cuerpo estriado, así como cambios en la unión del transportador de dopamina.
Los estudios de grosor cortical también han mostrado cambios en el TDAH. Se ha detectado una reducción regional del grosor de la corteza cerebral asociada con el alelo DRD4, que está ampliamente relacionado con el diagnóstico de TDAH. Este adelgazamiento cortical es más evidente en la infancia y, en gran medida, parece resolverse durante la adolescencia.
En las imágenes de tractografía también se han detectado alteraciones en la sustancia blanca frontal y cerebelosa de niños y adolescentes con TDAH. Por otra parte, en las tareas de refuerzo y recompensa, en sujetos con TDAH se observa una preferencia por lo inmediato sobre el refuerzo retrasado. Y en los estudios con resonancia magnética funcional en adolescentes con TDAH se ha demostrado que hay una reducción del estriado ventral cuando se anticipa la recompensa, al contrario de lo que ocurre con los sujetos de control en los que se produce una activación de esta región cerebral.
