El grado en que la persona es consciente de que su percepción no se ajusta a la realidad varía mucho. El DSM-5 distingue entre introspección buena o aceptable (reconoce que probablemente su preocupación es excesiva), escasa (cree que probablemente tiene razón) y ausente, cuando está completamente convencida de que su defecto es real y evidente, hasta el punto de que la creencia puede considerarse delirante. Es frecuente que la introspección sea escasa. Incluso cuando la persona reconoce que su preocupación es excesiva, eso no basta para controlarla.
De esta aspiración imposible surge el rechazo explícito a variables físicas tan diversas como el vello corporal, el color/forma de los ojos, la densidad del cabello o incluso la alineación de los dientes. Surge, en definitiva, la repudia al propio cuerpo y a su naturalidad.
En este artículo hablaremos sobre la dismorfia corporal (y sus formas subclínicas), la cual constituye un problema común (especialmente en los países industrializados) relacionado con la erosión de la autoestima.
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¿Qué es la dismorfia corporal?
La dismorfia corporal (también conocida como dismorfofobia o trastorno dismórfico corporal) se expresa, en términos generales, como el rechazo explícito a un atributo concreto (o a varios) del cuerpo.
Supone una distorsión en el proceso de autopercepción, que magnifica un pequeño defecto (inapreciable a los ojos de los demás) o que directamente lo identifica donde no está. En lo sucesivo exploraremos cada uno de sus síntomas fundamentales.
1. Preocupación por defectos físicos inapreciables para los demás
La persona con dismorfia corporal refiere malestar en torno a una zona concreta de su cuerpo, siendo esta un atributo físico al que asocia un matiz emocional negativo. De esta forma, cuando se observa o piensa sobre sí misma, percibe sentimientos desbordantes que la conducen a una insatisfacción honda y persistente. Su rechazo le produce una gran sensación de vergüenza e inadecuación.
Las regiones objeto de queja suelen ubicarse en el rostro, destacando muy especialmente la nariz (por su tamaño o por su forma), los ojos (el color, la inclinación y la caída palpebral) y la piel (sobre todo cuando persisten huellas de acné durante la adolescencia o se atisban las primeras arrugas lindando la comisura labial). Adicionalmente, el cabello es susceptible de repudio (por su densidad o por su brillo), así como la forma o el tamaño de la cabeza.
También la percepción del cuerpo puede verse comprometida, con un énfasis especial en el pecho femenino o en la curva de la cintura. En este sentido es frecuente que los pechos se juzguen como muy grandes o pequeños, con forma asimétrica o características indeseables (areolas irregulares o con un color demasiado claro/oscuro), o excesivamente caídos (a raíz de alguna discreta ptosis). Por último, también los genitales, en hombres y mujeres, pueden ser percibidos de un modo aversivo (en muy distintos parámetros).
Los sujetos con dismorfia corporal refieren que al menos dos partes de su cuerpo les resultan ampliamente repudiables, aunque estas tienden a fluctuar a lo largo del tiempo, desplazándose a regiones distintas y distantes (hasta siete u ocho como promedio a lo largo de la vida). Es necesario recordar que se trata de imperfecciones mínimas o inexistentes, por lo que se objetiva una masiva autoconciencia del propio cuerpo y una sobredimensión de las irregularidades que en él se dan en situación de normalidad.
Las preocupaciones por la imperfección física ocupan mucho tiempo diario, de manera que una cuarta parte de los afectados refiere que los pensamientos sobre el tema se prolongan durante ocho horas o más al día. Es por ello que suelen vivirlos como ideas invasivas, que acuden a la mente sin que medie la voluntad y que acaban precipitando una notable desazón (tristeza, miedo a ser rechazados, angustia, frustración, etc.).
Los estudios sobre el trastorno sugieren que la edad de inicio se ubica en la adolescencia, un periodo de la vida en el que se aprecia una necesidad acentuada de ser aceptados por el entorno. Las críticas del grupo de pertenencia pueden ser un detonante claro del problema, el cual se soporta desde la ocultación y solo se revela a quienes se considera de absoluta confianza. Es por ello que su diagnóstico y su tratamiento pueden demorarse muchos años.
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2. Comportamientos de preocupación por el propio aspecto
Como consecuencia de estas preocupaciones sobre el propio aspecto, suelen desarrollarse una serie de estrategias dirigidas a minimizar la angustia que se le asocia. En este sentido se distinguen conductas y actos mentales, que provocan un alivio momentáneo pero que con el devenir del tiempo tienden a incrementar las emociones difíciles vinculadas al pensamiento intruso.
Entre las conductas de comprobación destaca especialmente el uso de espejos de cuerpo entero o de mano, así como la búsqueda de superficies reflectantes en zonas públicas o de paso, con las que explorar inadvertidamente la silueta (el abdomen, las piernas o el trasero). También puede llevarse a cabo un acicalado excesivo, en el que se emplea un arsenal de productos cosméticos dirigidos a disimular los detalles del rostro sobre los que se proyecta la valoración negativa.
En lo relativo a los actos mentales, lo común es que la persona afectada se compare de forma constante con los demás, deteniéndose en las partes del cuerpo de otros que rechaza en sí misma. Así, puede reparar sobre todo en quienes tienen los rasgos que desearía, que representan casos aislados o excepcionales, por lo que la conducta acaba exacerbando su dolor y aumentando la sensación de extrañeza o de deformidad ("¿por qué yo no puedo ser así?").
Todas estas conductas son difíciles de resistir o de detener, al surgir de manera automática junto a la preocupación sobre la imperfección. Así, se establece entre ambas una relación de naturaleza funcional: el pensamiento provoca malestar, y la reacción (conductual o mental) persigue infructuosamente el fin de atajarlo o aliviarlo.
En esta relación reside el mecanismo básico para el mantenimiento del problema, pues las estrategias utilizadas para extirpar el sufrimiento solo funcionan a corto plazo, pero a medio y largo término lo agravan.
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3. Deterioro de la vida cotidiana
El trastorno dismórfico corporal suele tener un impacto notable sobre el desarrollo de la vida cotidiana de quien lo padece, extendiéndose a dimensiones como las relaciones de pareja o de amistad, así como a las áreas académica y laboral. No es raro que la valoración negativa sobre aspectos específicos del cuerpo tenga su resonancia sobre la capacidad subjetiva de desplegar una vida sexual satisfactoria, lo que se traduciría en dificultades para establecer vínculos amorosos de intimidad física.
En casos graves, el problema (actualmente considerado como un trastorno de síntomas somáticos en el DSM-5) provoca un deterioro importante de la esfera social en su conjunto, con sensaciones persistentes de que se está siendo observado o de que las personas "se dan cuenta" del matiz corporal que la persona tacha como inapropiado. Este temor al juicio ajeno tiende a deteriorar la vida académica y la laboral, pues auspiciaría el aislamiento y la timidez por la anticipación de una eventual burla o menosprecio por parte de los demás.
Muchos estudios subrayan un incremento dramático de la ideación de tipo suicida en las personas que sufren este problema de salud mental, con un riesgo relativo que cuadruplica al observado para la población general. Este tremendo hallazgo es elocuente respecto al sufrimiento que puede acompañar al trastorno, que suele cronificarse si no se articula un plan terapéutico adecuado.
Finalmente, existe amplísima evidencia de las comorbilidades que este trastorno puede tener con problemas de salud mental tales como la depresión mayor (por la erosión sustantiva de una dimensión básica para la autoimagen), la fobia social (temor acentuado a ser rechazado o a hacer el ridículo ante otros) y el abuso de drogas (con énfasis especial en el alcohol, que actuaría como lubricante social).
4. Dismorfia muscular
La dismorfia muscular es relativamente común en el contexto del trastorno, acompañando al resto de los síntomas que se han descrito con anterioridad. Ocurre más en varones que en mujeres, pues alude al estereotipo físico que la sociedad tiende a atribuir a este colectivo, y supone un obstáculo muy importante para el mantenimiento de una relación en la que esté implícito el contacto físico.
Consiste en la percepción de que el cuerpo es esmirriado o que carece de tejido muscular, o de que su tamaño es excesivamente pequeño. Supone una alteración en la percepción de la estructura musculoesquelética general (brazos delgados, piernas enclenques, etc.), aunque la antropometría se encuentre dentro de valores normales.
Esta percepción se extiende a todo el cuerpo, pero no es óbice para que existan también partes específicas susceptibles de ser juzgadas como desagradables (rostro, cabeza, etc.).
5. Capacidad de introspección respecto a las ideas sobre el cuerpo
Cuando se indaga en el grado de credibilidad que las personas con este trastorno atribuyen a la percepción de su propio cuerpo, la mayor parte de ellas reconoce que esta visión del "Yo" es excesiva y que no se ajusta a la realidad con precisión. No obstante, la capacidad de "darse cuenta" no supone una solución a su problema, sobre el que perciben una total pérdida de control.
En otras ocasiones no existe autoconciencia del modo en el que se desfigura la valoración del cuerpo, habiéndose documentado casos en los que tales apreciaciones alcanzarían una entidad delirante.
Diferencias con los trastornos de la conducta alimentaria
El trastorno dismórfico corporal y los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), como la anorexia o la bulimia, comparten el malestar con el propio cuerpo, pero son problemas distintos.
En los TCA, la preocupación se centra en el peso y la silueta, y se acompaña de alteraciones en la alimentación, como la restricción, los atracones o las conductas compensatorias. En el trastorno dismórfico corporal, la preocupación suele centrarse en rasgos concretos, como la nariz, la piel o el cabello, y las conductas típicas son la comprobación, el camuflaje o la búsqueda de reafirmación.
Cuando la preocupación por el peso o la grasa corporal se explica mejor por un TCA, se diagnostica este último. Aun así, ambos problemas pueden darse a la vez en una misma persona, y en la dismorfia muscular es frecuente que aparezcan conductas alimentarias problemáticas. Por eso la evaluación debe hacerla un profesional.
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Cómo se evalúa
El diagnóstico lo realiza un psicólogo clínico o un psiquiatra, mediante una entrevista en la que se exploran la preocupación por el aspecto, el tiempo que ocupa, las conductas asociadas y su impacto en la vida diaria. Se considera que puede haber un trastorno cuando la preocupación dura al menos una hora al día, genera un malestar significativo o interfiere en las relaciones, los estudios o el trabajo.
Además de la entrevista, se pueden utilizar instrumentos específicos, como el Cuestionario de Dismorfia Corporal (BDDQ), para la detección, y la escala Yale-Brown adaptada al trastorno dismórfico corporal (BDD-YBOCS), para valorar su gravedad. El profesional también tiene en cuenta otros diagnósticos que pueden parecerse, como los TCA, el TOC, la ansiedad social o la depresión, y valora el riesgo de suicidio.
Como muchas personas acuden primero a dermatólogos o cirujanos estéticos, es importante que estos profesionales conozcan el trastorno y sepan derivar a salud mental.
Tratamiento
El trastorno dismórfico corporal tiene tratamientos de eficacia demostrada:
- La terapia cognitivo-conductual específica para el TDC, que es el tratamiento psicológico de elección. Incluye la exposición a situaciones evitadas, la reducción progresiva de las conductas de comprobación y camuflaje, el trabajo con los pensamientos sobre el aspecto y técnicas de reentrenamiento perceptivo, que ayudan a mirarse al espejo de forma más global y menos crítica.
- Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que suelen requerir dosis más altas y más tiempo que en la depresión. Son especialmente útiles en los casos moderados o graves, o cuando la introspección es escasa, y pueden combinarse con la terapia.
Como se ha comentado, los tratamientos estéticos no se consideran una forma de tratar el trastorno.
Cuándo buscar ayuda
La preocupación deja de ser una inseguridad normal cuando:
- Ocupa mucho tiempo cada día, a menudo más de una hora.
- Genera una angustia intensa o sensación de vergüenza.
- Lleva a evitar situaciones, como quedar con amigos, ir a clase o al trabajo, o mantener relaciones.
- Se acompaña de conductas difíciles de frenar, como mirarse al espejo constantemente, camuflar el defecto o pedir reafirmación.
- Lleva a plantearse o encadenar tratamientos estéticos sin encontrar alivio.
Si te reconoces en estas señales, hablar con tu médico de cabecera o con un psicólogo es un buen primer paso, aunque en el fondo estés convencido de que tu defecto es real. No hace falta estar seguro de tener un trastorno para pedir ayuda. Y si la preocupación por tu aspecto te lleva a pensar en hacerte daño, llama al 024 o al 112.
Si te preocupa alguien cercano, es mejor no discutir sobre si el defecto existe o no. Resulta más útil reconocer su sufrimiento y animarle a consultar con un profesional.
