El miedo a ser rechazados es una experiencia tan extendida que incluso puede considerarse de carácter universal. Y es que, en tiempos ya olvidados por los vaivenes de la historia, ser apartados de la manada implicaba una muerte casi asegurada en las manos (o en las garras) de cualquier depredador.

Y es que nuestra especie ha podido progresar y ser lo que hoy es sobre todo por su habilidad para colaborar con grandes grupos, dentro de los que podía hallar ayuda de otros individuos en el supuesto de necesitarla. La soledad y el ostracismo, en aquellas primitivas sociedades, eran algo que merecía ser temido y evitado.

Debido a que una parte importante del cerebro que hoy en día poseemos es idéntico al de los tiempos pretéritos a los que nos referimos, los miedos que antaño condicionaron la conducta y el pensamiento siguen prevaleciendo de uno u otro modo dentro de cada ser humano.

A este temor ancestral subyace la fobia social, un trastorno de ansiedad muy prevalente en la sociedad actual, al que se le suelen asociar un número muy importante de comorbilidades. En este texto abundaremos, precisamente, en tal cuestión: las comorbilidades de la fobia social.

¿Qué es la fobia social?

La fobia social es un trastorno de ansiedad de enorme prevalencia, que se caracteriza por un miedo intenso a las situaciones de intercambio que impliquen un juicio o evaluación. El afecto que surge es de tal intensidad que la persona anticipa aprensivamente (incluso durante días, semanas o meses) cualquier evento en el que se deba interactuar con los demás, sobre todo cuando su rendimiento vaya a ser sometido a análisis o escrutinio. Tales sensaciones tienen un componente experiencial aversivo, sobre el cual se construye un "esfuerzo" constante por evitar los encuentros interpersonales.

En el caso de no poder evitarlos, la exposición cursa con sensaciones fisiológicas intensas y desagradables (taquicardia, sudoración, rubor, temblor, respiración acelerada, etc.), junto a la emergencia de pensamientos automáticos que sumergen a la persona en el negativismo y la desolación ("van a creer que soy un estúpido", "no tengo ni idea de qué estoy diciendo", etc.). La atención sobre el cuerpo aumenta; y surge una repudia muy clara al rubor, al temblor y al sudor (por considerarlos como más evidentes ante un espectador). El "juicio" sobre la propia actuación es cruel/punitivo, desproporcionado respecto al rendimiento real apreciable por los demás (el cual es generalmente descrito como "mejor" de lo que el paciente percibe).

Existen diferentes grados de severidad para el trastorno que nos ocupa, distinguiéndose a los pacientes que muestran perfiles específicos (o que únicamente temen un abanico restringido de estímulos sociales) y a los que padecen un miedo generalizado (aversión hacia la práctica totalidad de estos). En ambos casos habría un menoscabo sustancial de la calidad de vida, y llegaría a verse condicionado el desarrollo del individuo a nivel familiar, académico o laboral. Se trata de un problema que habitualmente se inicia durante la adolescencia, extendiendo su influencia a la vida adulta.

Una peculiaridad esencial de este diagnóstico es que tiene un riesgo especial de convivir con otras condiciones clínicas de salud mental, las que comprometen fuertemente su expresión y su evolución. Estas comorbilidades de la fobia social adquieren una importancia capital, y se deben tener en consideración para un correcto abordaje terapéutico. Sobre ellas versarán las siguientes líneas.

Principales comorbilidades de la fobia social

La fobia social puede convivir con muchos de los trastornos del estado de ánimo y ansiedad que actualmente se contemplan en el texto de los manuales diagnósticos (tales como el DSM o la CIE), además de con otros problemas que resultan particularmente invalidantes.

Se debe tener en cuenta que la co-ocurrencia de dos o más trastornos tiene un efecto sinérgico en la forma de vivirlos, pues se influyen de manera recíproca. El resultado final es siempre mayor a la sencilla suma de sus partes, por lo que su tratamiento requiere de una especial pericia y sensibilidad. Así pues, veamos cuáles son las comorbilidades de la fobia social más relevantes.

1. Depresión mayor

La depresión mayor es el trastorno del estado de ánimo más prevalente. Quienes la padecen identifican dos síntomas cardinales: la tristeza profunda y la anhedonia (dificultad para sentir placer). No obstante, también suele apreciarse alteración del sueño (insomnio o hipersomnia), ideación/conducta suicida, facilidad para llorar y pérdida general de motivación. Se sabe que muchos de estos síntomas se solapan con los de la fobia social, siendo los más relevantes el aislamiento y el miedo a ser juzgado de forma negativa (cuya raíz en el caso de la depresión se encuentra en una autoestima lacerada).

La depresión es 2,5 veces más habitual en las personas con fobia social que en la población general. Además, la similitud que albergan en los aspectos reseñados podría ocasionar que en algunos casos no se llegue a detectar de la forma conveniente. La presencia de estos dos trastornos simultáneamente se traduce en una clínica más grave de la fobia social, un menor aprovechamiento del apoyo que pueda ofrecer el entorno y una tendencia acentuada a actos o pensamientos de naturaleza autolítica.

Lo más común es que la fobia social se instale antes que la depresión (69% de los casos), ya que esta última emerge de una manera mucho más súbita que la primera. En torno a la mitad de los pacientes con ansiedad social sufrirá de tal trastorno anímico en algún momento de su vida, mientras que el 20-30% de quienes viven con depresión padecerá fobia social. En estos casos de comorbilidad aumentará el riesgo de problemas laborales, dificultades académicas e impedimentos sociales; los cuales a su vez avivarán la intensidad del sufrimiento afectivo.

Entre la personas que padecen fobia social de tipo generalizado se ha observado una mayor probabilidad de síntomas depresivos atípicos (como dormir y comer excesivamente, o tener dificultades para regular los estados internos). En estos casos, las consecuencias directas en la vida cotidiana son todavía más cuantiosas y pronunciadas, haciéndose necesario un hondo seguimiento terapéutico.

2. Trastorno bipolar

El trastorno bipolar, incluido en la categoría de las psicopatologías del ánimo, suele tener dos cursos posibles: el tipo I (con fases maníacas de expansividad afectiva y probables períodos de depresión) y el tipo II (con episodios de una efusividad menos intensa que la anterior, pero alternando con momentos depresivos). Hoy en día se estima un rango amplio de riesgo para su comorbilidad con la fobia social, que oscila entre el 3,5% y el 21% (según la investigación que se consulte).

En el caso de que ambos problemas convivan, suele apreciarse una sintomatología de mayor intensidad para uno y otro, un nivel acentuado de discapacidad, episodios afectivos (tanto de tipo depresivo como maníaco) más duraderos, periodos eutímicos más breves (estabilidad de la vida afectiva) y un incremento relevante del riesgo de suicidio. Asimismo, también en tales casos es más común que surjan problemas de ansiedad adicionales. En cuanto al orden en el que se presentan, lo más habitual es que sea la bipolaridad la que irrumpa con anterioridad (lo que llega a evidenciarse tras una adecuada anamnesis).

Existen evidencias de que los fármacos (litio o anticonvulsivos) suelen ser menos eficaces en comorbilidades como la reseñada, haciéndose evidente una peor respuesta a los mismos. Se debería tener especial cautela también para el caso del tratamiento con antidepresivos, pues se ha documentado que a veces precipitan un viraje hacia la manía. En este último supuesto, por lo tanto, es esencial realizar estimaciones más precisas sobre los posibles beneficios e inconvenientes de su administración.

3. Otros trastornos de ansiedad

Los trastornos de ansiedad comparten un gran número de elementos básicos, más allá de las notorias diferencias que demarcan los límites entre unos y otros. La preocupación es una de estas realidades, junto a la hiperactivación del sistema nervioso simpático y la extraordinaria tendencia a evitar los estímulos asociados con ella. Es por este motivo que un porcentaje alto de quienes sufren fobia social también referirá otro cuadro ansioso a lo largo de su ciclo vital, generalmente más intenso que lo que se suele observar en la población general. En concreto, se estima que esta comorbilidad se extiende a la mitad de ellos (50%).

Los más frecuentes son las fobias específicas (miedos intensos a estímulos o situaciones de gran concreción), el trastorno de pánico (crisis de gran activación fisiológica de origen incierto y que se viven de forma inesperada/aversiva) y la ansiedad generalizada (preocupación muy difícil de "controlar" por un abanico extenso de situaciones cotidianas). También la agorafobia es habitual, sobre todo en pacientes con fobia social y trastorno de pánico (miedo irresistible a sufrir episodios de ansiedad aguda en algún lugar donde escapar o pedir ayuda pudiera ser difícil). El porcentaje de comorbilidad pendula del 14%-61% en fobias específicas al 4%-27% en el trastorno de pánico, siendo estos dos los más relevantes en este contexto.

Es importante tener en cuenta que muchos de los pacientes con ansiedad social refieren que experimentan sensaciones equivalentes a las de un ataque de pánico, pero con la salvedad de que pueden identificar y anticipar muy bien el estímulo detonante. Asimismo, se quejan de preocupaciones recurrentes/persistentes, pero solo centradas en asuntos de natureza social. Estas particularidades contribuyen a distinguir la fobia social de un trastorno de pánico y/o de la ansiedad generalizada, respectivamente.

4. Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)

El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) es un fenómeno clínico caracterizado por la irrupción de pensamientos intrusivos que generan gran malestar emocional, a los que prosiguen actos o pensamientos cuyo fin es aliviarlo. Estos dos síntomas suelen forjar una relación funcional y estrecha, que "potencia" su fortaleza de forma cíclica. Se ha estimado que el 8%-42% de las personas con TOC padecerán fobia social en algún grado, mientras que en torno al 2%-19% de los que sufren ansiedad social presentarán síntomas de TOC a lo largo de su vida.

Se ha observado que la comorbilidad entre los síntomas obsesivo-compulsivos y la ansiedad social es más probable en aquellos pacientes que, además, tienen el diagnóstico confirmado de bipolaridad. Cuando esto ocurre, se suelen agravar notablemente todos los síntomas y los miedos sociales, exacerbándose el énfasis en la auto-observación del propio cuerpo durante las interacciones con los demás. Aumentan en la misma medida las ideaciones suicidas, y se manifiestan efectos beneficiosos más leves en los tratamientos farmacológicos. No obstante, suelen tener buena conciencia del problema y solicitan ayuda prontamente.

La presencia de trastorno dismórfico corporal es también muy habitual. Esta alteración genera una percepción exagerada de un defecto físico muy discreto o quejas por un problema en la propia apariencia que en realidad no existe, y aumenta los sentimientos de vergüenza que la persona pudiera ostentar. Hasta un 40% de los pacientes con fobia social refieren vivirlo, lo que subraya muchísimo su reticencia a una exposición excesiva ante los demás.

5. Trastorno de estrés postraumático (TEPT)

El trastorno de estrés postraumático (o TEPT) surge como una respuesta compleja tras vivir un hecho particularmente luctuoso o aversivo, como un abuso sexual, algún desastre natural o un accidente grave (sobre todo en los casos en que se experimentó en primera persona y/o el suceso fue provocado deliberadamente por acción u omisión de otro ser humano).

A nivel clínico se evidencian tres síntomas cardinales: reexperimentación (pensamientos o imágenes sobre el trauma), hiperactivación (sensaciones de constante alerta) y evitación (huida/escape de todo cuando pudiera evocar los hechos del pasado).

A lo largo de la evolución del TEPT es habitual que surjan síntomas plenamente compatibles con esta ansiedad social (43%), pese a que la situación inversa es muchísimo más "extraña" (7%). En ambos casos, con independencia del orden de presentación, se evidencia un riesgo mayor de padecer depresión mayor y distintos cuadros de ansiedad (de entre los que se han señalado en un epígrafe anterior). Asimismo, existen estudios que sugieren que los sujetos con TEPT y fobia social suelen sentirse más culpables por los hechos traumáticos que les correspondió atestiguar, e incluso que podría haber una presencia más acusada de abusos infantiles (físicos, sexuales, etc.) en su historia de vida.

6. Dependencia del alcohol

Aproximadamente la mitad (49%) de personas con fobia social desarrollan en algún momento una dependencia al alcohol, lo que se traduce en dos fenómenos: la tolerancia (necesidad de consumir más sustancia para obtener el efecto del principio) y síndrome de abstinencia (antes popularizado como "mono" y caracterizado por un profundo malestar cuando no está cerca la sustancia de la que se depende). Tanto el uno como el otro contribuyen a la irrupción de una conducta incesante de búsqueda/consumo, la cual requiere mucho tiempo y deteriora poco a poco a quien la presenta.

Son muchísimas las personas con fobia social que hacen uso de esta sustancia con el objeto de sentirse más desinhibidas en momentos de naturaleza social donde se exigen a sí mismas un rendimiento extraordinario. El alcohol actúa inhibiendo la actividad de la corteza prefrontal, por lo que se logra este cometido, pese a que se paga un peaje importante: la erosión de las estrategias de afrontamiento "naturales" para lidiar con las exigencias interpersonales. En el contexto, la ansiedad social se expresa antes que la adicción, formándose esta última como resultado de un proceso que se conoce como automedicación (consumo de alcohol cuyo fin es reducir el dolor subjetivo y que nunca obedece a criterios médicos).

Quienes presentan esta comorbilidad también tienen un riesgo mayor de padecer trastornos de personalidad (sobre todo antisocial, límite y evitativo), y de que el miedo a formar vínculos se acentúe. Además, y como no podía ser de otra forma, se incrementaría mucho el riesgo de problemas físicos y sociales derivados del propio consumo.

7. Trastorno evitativo de la personalidad

Muchos autores postulan que apenas existen diferencias clínicas entre el trastorno evitativo de la personalidad y la fobia social, relegando todas ellas a una sencilla cuestión de grado. Y lo cierto es que comparten muchos síntomas y consecuencias sobre la experiencia cotidiana; como la inhibición interpersonal, el sentimiento de inadecuación y la hipersensibilidad afectiva a la crítica. No obstante, otras investigaciones sí hallan discrepancias cualitativas, a pesar de la dificultad para reconocerlas en el ámbito de la clínica.

El grado de solapamiento es tal que se estima un 48% de comorbilidad entre ambos cuadros. Cuando esto ocurre (especialmente cuando se vive con el subtipo "generalizado" de ansiedad social), la evitación social deviene mucho más intensa, así como la sensación de inferioridad y de "no encajar". El trastorno de pánico suele ser más común en estos casos, al igual que la ideación y conducta suicida. Parece existir un evidente componente genético entre estas dos condiciones de salud mental, dado que suelen reproducirse especialmente en los familiares de primer grado, aunque aún no se conoce la contribución exacta del aprendizaje en el seno familiar.

Referencias bibliográficas:

  • Fehm, L., Beesdo, K., Jacobi, F., Fiedler, A. (2008). Social anxiety disorder above and below the diagnostic threshold: Prevalence, comorbidity and impairment in the general population. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 43, 257-65.
  • Lydiard, R. (2001). Social anxiety disorder: Comorbidity and its implications. The Journal of clinical psychiatry, 62(1), 17-23.