En la clínica no son pocos los casos en los que abordar la problemática del paciente bajo una sola perspectiva es poco eficaz. La realidad humana es muy compleja, y así también lo es sus problemáticas psicológicas las cuales suponen un reto si son trabajadas desde un solo punto de vista.
La terapia de esquemas es una propuesta terapéutica que nace como enfoque integrador de varias corrientes y herramientas psicológicas a fin de mejorar la calidad del paciente tomando una visión ecléctica del proceso terapéutico y cómo manejarlo.
Esta terapia, propuesta por el doctor Young, ha sido especialmente útil para los trastornos de personalidad, pero parece valer para muchos otros trastornos mentales más, y a continuación descubriremos cuáles son y qué herramientas usa.
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¿Qué es la Terapia de Esquemas?
Un hecho que conoce todo psicólogo clínico es que la práctica clínica no es tan simple como uno pudiera esperarse. Las causas detrás del malestar psicológico y disfuncionalidad del paciente pueden ser varias: la personalidad del propio paciente, su tasa de recaídas e, incluso, el trastorno en sí.
Un ejemplo de ello son los trastornos de personalidad (límite, histriónico, esquizotípico...) que son un auténtico reto para cualquier psicoterapeuta. Para estos casos lo más oportuno son los enfoques integradores, como la terapia de esquemas.
La terapia centrada en esquemas es el resultado de un gran esfuerzo por integrar de forma coherente varias estrategias terapéuticas, procedentes de diferentes corrientes psicológicas enfocadas en el tratamiento de diversas problemáticas psicológicas, en especial los trastornos de la personalidad.
Su creador es Jeffrey E. Young, quien juntó modelos cognitivos, conductuales, constructivistas, psicodinámicos y experienciales, y haciendo especial énfasis en la infancia del individuo. Se considera que esta terapia es muy eficaz para trastornos psicológicos crónicos o cuando estos no responden a otras terapias.
La premisa principal de esta terapia es considerar que existen unos patrones de conducta y emocionales que tienen sus orígenes en los primeros años de vida, los cuales condicionan la forma en cómo actúa y piensa el individuo. La terapia de esquemas es muy útil para enfrentar varios de los problemas más difíciles de tratar en terapia, especialmente el conseguir sacar el mundo interior del paciente, aislar un conflicto interpersonal que pueda ser significativo en su vida, el desinterés por la terapia y la actitud poco colaboradora que manifiestan algunos pacientes.
Esta opción terapéutica prioriza crear un vínculo paciente-terapeuta sólido, el cual servirá al profesional para conseguir hacer que el paciente confronte sus propias contradicciones a través de sesiones en las que se aborda lo experimentado en su infancia y qué impacto tiene en su vida actual.
Es una terapia un poco larga, con una duración de mínimo un año en la que el terapeuta debe mostrar una actitud poco directiva, promoviendo la valoración y el descubrimiento del paciente de lo que le sucede, le sucedió o podría sucederle.
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Ideas clave y propuestas de esta terapia psicológica
Principalmente, son dos los conceptos fundamentales de esta terapia. El primero tiene que ver directamente con lo que le da nombre a este enfoque terapéutico, los esquemas, mientras que el segundo tiene que ver con la forma en que las personas mantenemos o superamos estos esquemas.
En concreto, Young acuñó el término “esquemas disfuncionales tempranos”, idea en la que profundizamos a continuación.
Esquema disfuncional temprano
Los esquemas disfuncionales tempranos son los temas estables que se desarrollan a lo largo de nuestra vida y que se llegan a percibir con mucha frecuencia como si fueran verdaderos. Debido a esto, tienen una alta resistencia a cualquier tipo de argumento lógico que pretenda desbancarlos y, además, se perpetúan a sí mismos mediante los hábitos cotidianos de la persona y su forma de pensar habitual.
Los esquemas tienen una potente capacidad para condicionar la vida emocional, con lo cual si su contenido es negativo pueden perjudicar notoriamente la salud mental de quien los presenta. De acuerdo con el modelo, estos esquemas son el resultado de algún tipo de insatisfacción de alguna necesidad infantil, asociados a los siguientes aspectos:
- Apego inseguro: conexión con las figuras vinculares
- Autonomía: desarrollo de iniciativa para explorar el medio sin miedo
- Libertad expresiva: capacidad para manifestar individualidad y voluntad
- Juego simbólico: establecimiento de lazos positivos con el grupo de iguales
- Autocontrol: inhibición de los impulsos
El origen de las carencias se encontraría en la familia, aunque no necesariamente tiene que venir únicamente de ella.
Young identificó hasta 18 esquemas de naturaleza negativa y patológica. La frustración de las necesidades básicas, el abuso y la identificación con los patrones disfuncionales de los padres estarían detrás de su aparición. Mencionándolos brevemente, son:
- Abandono e inestabilidad
- Desconfianza y abuso
- Pérdida emocional
- Imperfección y vergüenza
- Aislamiento social y alienación
- Dependencia e incompetencia
- Susceptibilidad al daño o la enfermedad
- Identidad inmadura
- Fracaso
- Derecho y grandiosidad
- Autocontrol insuficiente
- Subyugación (mantener su individualidad en segundo plano)
- Autosacrificio
- Búsqueda de aprobación
- Pesimismo
- Inhibición emocional
- Hipercrítica
- Condena
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Operaciones de esquema
Desde el modelo de la terapia de esquemas se asume que el paciente tiene uno o varios de estos esquemas, los cuales lo llevarán a realizar una serie de conductas y pensamientos dirigidos a perpetuarlos o a superarlos. La perpetuación patológica de estos esquemas se llevaría a cabo mediante cuatro mecanismos principales:
1. Distorsiones cognitivas
Son interpretaciones de la realidad que no son para nada objetivos. Al ser interpretaciones totalmente sesgadas de la realidad, las conductas asociadas a las mismas no son adaptativas.
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2. Patrones vitales
Los patrones vitales asociados a los esquemas disfuncionales son elecciones inconscientes de decisiones que mantienen la situación o no facilitan opciones para el cambio y mejoría por cuenta propia.
3. Evitación
La evitación se lleva a cabo en forma de huida o escape de experiencias vitales vistas como incómodas, a pesar de que puedan ser una auténtica oportunidad de transformación a mejor.
4. Sobrecompensación
La sobrecompensación consiste en la imposición de patrones muy rígidos de pensamiento y acción dirigidos a mostrar lo opuesto a lo que se sabe que es una carencia.
El objetivo del tratamiento es movilizar todos los recursos disponibles para conseguir que el paciente pueda adoptar y llevar a cabo la segunda de las estrategias, esto es, superar los esquemas nocivos de su mente. Para ello se le ofrece una variada selección de procedimientos terapéuticos.
La mejoría del paciente se hace a través de la superación de sus esquemas disfuncionales. Para ello se lleva a cabo un proceso dirigido a cuestionar y debatir esquemas, con tal de librarse de su influencia y reducir o anular sus efectos.
Este es el objetivo principal de la terapia y, para conseguirlo, se intenta promover recuerdos, conductas, emociones y sensaciones potencialmente placenteras y beneficiosas, tarea para la cual el autor seleccionó un conjunto variado de diferentes estrategias procedentes de prácticamente todas las corrientes psicológicas que veremos a continuación.
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¿Para qué pacientes es útil la Terapia centrada en Esquemas?
La terapia centrada en esquemas es especialmente útil para todos aquellos pacientes que presentan un trastorno ubicados en el Eje I del DSM-V. Entre estas condiciones clínicas encontraríamos:
- Trastornos de ansiedad
- Trastornos del estado de ánimo
- Trastornos disociativos
- Trastornos de personalidad
El propio Jeffrey Young señaló que la terapia centrada en esquemas es beneficiosa para todas aquellas personas que no pueden hablar con facilidad de sus emociones, pensamientos ni sentimientos. Este enfoque es útil para aquellos casos en los que los pacientes sufren algún tipo de bloqueo o negativa a expresar su mundo interno. Los pacientes con crisis existenciales o incluso con baja motivación a la propia terapia también se ven beneficiados.
Fases de esta terapia
El proceso terapéutico dentro de la terapia de esquemas se encuentra dividido en tres fases.
1. Evaluación y psicoeducación
La primera etapa de la terapia se enfoca a asentar y estimular la calidad de la relación terapéutica y a indagar sobre las experiencias pasadas con la intención de identificar los esquemas que han condicionado la vida del sujeto y conocer de qué forma han comprometido su vida hasta el momento.
Es necesario que el paciente revise su propia historia, algo que no es fácil, pero por fortuna también hay una parte de lectura de materiales y realización de cuestionarios con los que se explora las variables de interés psicológicos, como el estilo de apego o la regulación emocional.
Es en este punto en el que se fijan los objetivos del programa y el terapeuta escoge las herramientas más adecuadas para abordar el caso en concreto.
2. Fase de cambio terapéutico
En la fase de cambio se empiezan a aplicar los procedimientos terapéuticos para tratar el caso. El formato de administración es individual, pero en caso de que las circunstancias así lo demanden se pueden programar sesiones con la familia o, incluso, con la pareja. Las principales técnicas usadas en esta fase son:
2.1. Técnicas cognitivas
El objetivo de las técnicas cognitivas utilizadas en la terapia de esquemas es revisar las evidencias a favor y en contra de las que dispone la persona para conservar o eliminar una determinada creencia.
El profesional de la salud mental va haciendo preguntas abiertas al paciente que no pretenden persuadirle, sino contrastar las hipótesis del paciente, lo que se denomina descubrimiento guiado.
También se usan estrategias como contraargumentos o el uso de tarjetas con las ideas racionales que hayan derivado de este proceso de debate. Estas tarjetas son especialmente útiles puesto que el paciente puede llevarlas consigo para leerlas cuando le resulte necesario.
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2.2. Técnicas experienciales
Las técnicas experienciales pretenden lidiar contra el esquema desde lo emocional y lo existencial. Para ello se valen de una serie de estrategias como, por ejemplo, la imaginación (evocar experiencias del pasado mediante la guía del terapeuta), el juego de roles (paciente y terapeuta interpretan papeles importantes para la vida del paciente) o la silla vacía.
Es de especial importancia esta última técnica. La silla vacía consiste en colocar dos asientos desocupados, uno frente a otro, con los cuales el paciente va a representar una conversación entre él y una persona significativa en su vida, como un padre, un hermano, un tío… La idea es que vaya interpretando los dos roles alternativamente, sentándose en un asiento como él mismo y en el otro como la otra persona, manteniendo una conversación relacionada con el tema a abordar en la terapia.
2.3. Técnicas conductuales
Las técnicas conductuales tienen el objetivo de identificar las situaciones en las que el individuo puede comportarse de un modo disfuncional y desadaptativo para él mismo y los demás, meditando sobre qué cambios deberían llevarse a cabo al respeto de tal conducta y ambiente.
También buscan fortalecer estrategias útiles de cara a la resolución de problemas importantes para el paciente, aumentando así su sentido de autoeficacia.
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3. Finalización de la terapia
La duración de un programa de terapia de esquemas puede ser muy variable, aunque por regla general se extiende más tiempo que otras propuestas parecidas.
Se persigue la detección y modificación de la totalidad de los esquemas y conductas desadaptativas, y se considera que se alcanza el éxito terapéutico cuando el paciente logra vivir una vida con mayor autonomía afectiva.
A menudo, una vez se ha finalizado el proceso, igualmente se programan una serie de sesiones de seguimiento para valorar el mantenimiento de las mejoras en la vida del paciente.
