Son muchas las terapias propuestas para tratar los trastornos relacionados con traumas y factores de estrés, especialmente enfocadas para tratar el TEPT, que se ha mostrado como un trastorno con alta prevalencia en la población general.

Entre las propuestas más recientes para tratar tanto el TEPT como otros trastornos relacionados con el recuerdo de eventos traumáticos tenemos la Terapia de Reescritura de Imágenes, una terapia poco conocida en el mundo hispano pero que parece que podría ir ganando popularidad en la próxima década.

A continuación descubriremos en qué consiste esta terapia, para qué trastornos se ha usado y qué relación tiene con la imaginación y la exposición.

¿Qué es la Terapia de Reescritura de Imágenes?

La Terapia de Reescritura de Imágenes (en inglés, “Imagery Rescript”) es un tratamiento eficaz para abordar psicoterapéuticamente trastornos relacionados con traumas y factores de estrés, en especial el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT). La finalidad de esta técnica es la de cambiar los recuerdos o representaciones mentales que resultan aversivos para el sujeto, y los cuales son en su origen fuente de malestar psicológico.

La importancia del desarrollo de la Terapia de Reescritura de Imágenes radica en el trastorno principal a la que está dirigida. En las últimas décadas la investigación dirigida hacia el TEPT ha ido en aumento, motivada por el hecho de que este trastorno tiene alta prevalencia en la población general, cercana al 4%, y entre personas que han sido expuestas a un acontecimiento traumático, como puede ser abuso sexual, atentado terrorista o desastre natural, cerca del 6%.

El TEPT se ha asociado a elevados niveles de discapacidad social, laboral y física, implicando un alto coste económico y sanitario. Por este motivo la psicología clínica y la psiquiatría han invertido muchos esfuerzos para tratar de encontrar tratamientos para mejorar la calidad de vida de las personas diagnosticadas con este trastorno, o con cualquier otro trastorno relacionado con traumas y factores de estrés.

Esta técnica es bastante reciente, teniendo su estructuración metodológica en la década de los 90 con varios grupos de investigadores. Sin embargo, sus orígenes son bastante clásicos, pudiéndose encontrarse en la figura de Pierre Janet (1919), autor quien utilizó él mismo lo que denominó como “imagery substitution” con pacientes histéricos. No obstante, la versión actual tiene sus orígenes en los trabajos de Arntz y Weerman en 1999, en la que ya se aplicaba esta técnica con recuerdos traumáticos, y Smucker, Dancu, Foa y Niederee (1995) que habían usado la técnica con población quien había sufrido abusos en la infancia.

Trastornos en los que se usa

Aunque la investigación se ha centrado, sobre todo, en la aplicación de esta técnica con los pacientes diagnosticados de TEPT, lo cierto es que se ha mostrado útil con otros trastornos psicológicos.

Esta terapia se puede aplicar, tanto de forma independiente como en paquetes terapéuticos, para el tratamiento de diversos trastornos, entre los cuales podemos encontrar los trastornos de la personalidad, fobias específicas, trastornos del estado del ánimo, fobia social, intentos de suicidio y trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).

La importancia terapéutica de la imaginación

La principal característica de esta terapia es apoyarse en el uso de la imaginación, entendida esta en su traducción inglesa de “mental imagery”. Es decir, imaginarse imágenes (aunque no necesariamente solo en su sentido visual) en la mente. La imaginación ha sido un elemento ampliamente usado en psicoterapia a lo largo de su historia, aunque no ha sido hasta hace relativamente poco que se ha empezado a poner el foco sobre ella para conocer sus bases teóricas.

La imaginación o “mental imagery” podría ser definida como las representaciones mentales acompañadas de experiencias sensoriales sin un estímulo externo directo que las provoque. Es decir, es sentir algo sin necesidad de estar percibiéndolo de forma objetiva. Por ejemplo, si nos imaginamos que nos estamos comiendo un pastel, sería la acción de estar viendo el pastel con los ojos de la mente, olerlo con la nariz de la mente, tocarlo con las manos de la mente y degustarlo con la lengua de la mente. Es imaginarse y “vivir” la acción en la mente.

Debido a que la imaginación puede ser una herramienta verdaderamente potente llevándonos a experimentar situaciones no reales pero de forma muy vívida, no es de extrañar que se haya convertido en importante en la aplicación de las terapias psicológicas. Está constatado que la imaginación permite elicitar cambios en el proceso terapéutico a nivel emocional, cognitivo y conductual.

Dentro de las técnicas en las que se utilizan la imaginación podríamos hablar de dos tipos. Por un lado tenemos las que buscan cambiar una imagen negativa por otra más positiva, esto es, “repintar la situación de una forma más agradable”, mientras que, por el otro lado, tendríamos las que pretenden ver una situación desde otro punto de vista. La terapia de reescritura de imágenes se podría incluir en ambas categorías.

¿Cómo se aplica?

Durante la aplicación de la Terapia de Reescritura de Imágenes se abordan recuerdos específicos de experiencias anteriores asociadas a problemáticas actuales en la vida del paciente. En esta terapia se pretende hacer que el paciente traiga a la conciencia un recuerdo o representación mental de la forma más vívida posible, como si la estuviera viviéndola en el lugar y momento en el que se encuentra actualmente. La idea es que después se modifique la secuencia de eventos que se imagina en la dirección deseada y cambiar el resultado, además de reducir la sensación de ansiedad.

La Terapia de Reescritura de Imágenes es especialmente útil con el TEPT. Esto se debe a que este tratamiento pone en énfasis la modificación de los esquemas de la memoria, partiendo de la idea de que este trastorno tiene un importante base en el recuerdo, en el sentido de que el foco del malestar es la revivencia, en forma de flashbacks, del acontecimiento traumático. Permite cambiar los recuerdos traumáticos que residen en la memoria del paciente.

Aunque pueda parecer que imaginarse la situación traumática no es, técnicamente, una exposición, lo cierto es que sí que se puede considerar como tal. El individuo debe traer a la mente el recuerdo problemático, que es la forma más parecida a exponerse al acontecimiento estresante, dado que no se puede replicar en la vida real. Para entenderlo, en la aracnofobia se puede trabajar la fobia a las arañas del paciente llevándole una araña y que intente aceptar su presencia. En cambio, a una víctima de violación no podemos exponerla a ese evento otra vez, básicamente porque no es ético.

Estructura general de la terapia

La aplicación de la Terapia de Reescritura de Imágenes no es homogénea, dado que existen diferentes protocolos en función del problema psicológico a tratar. En su concepción original, esta terapia fue propuesta para el abordaje del trauma, aunque en la actualidad se han desarrollado protocolos para el tratamiento de diferentes psicopatologías, como ya hemos comentado anteriormente. El protocolo también puede variar en función del objetivo terapéutico que se quiera alcanzar.

El hecho de que esta terapia sea tan polifacética es una gran ventaja, especialmente en los casos de que el paciente muestre una alta comorbilidad, como suele pasar en muchos trastornos de la ansiedad y de la personalidad. Por ejemplo, si el objetivo terapéutico tiene que ver con cambiar la fuente de estrés del paciente se puede aplicar esta terapia siguiendo el mismo protocolo que se usa con pacientes de TEPT En cambio, si lo que se quiere es trabajar sobre las creencias arraigadas en el paciente, lo más convenientes es aplicar un protocolo similar al que se aplica en los trastornos de personalidad.

En el caso particular del TEPT, sea cual sea el origen del trastorno (p. ej., no es lo mismo haber sido víctima de abuso sexual infantil que haber vivido un desastre natural), la Terapia de Reescritura de Imágenes persigue cumplir con los siguientes tres objetivos.

El primero es reelaborar e integrar los recuerdos traumáticos en el contexto que sucedieron. El segundo es trabajar las valoraciones disfuncionales que se siguen haciendo sobre el evento traumático. Finalmente, se pretende eliminar las estrategias de afrontamiento disfuncionales que perpetúan el problema. Entre esas estrategias se pueden encontrar la evitación, la autoagresión, el consumo de drogas, llevar a cabo conductas de riesgo varias...

La terapia empieza con la fase de exploración del evento traumático. Es en este momento en el que empezaría la exposición al evento traumático, cuyo objetivo es traer a la memoria el trauma para poder trabajar sobre él. Lo habitual y más recomendado llegado este punto es el de que el paciente cierre los ojos, animándole a hablar en primera persona y en tiempo presente (“Estoy viendo quien quiere hacerme daño…”), expresando con el mayor grado de detalle posible cómo se siente a nivel emocional y sensorial.

Esta fase de la terapia puede implicar bastante tiempo, dado que es claramente muy aversiva para los pacientes. Están viviendo en su mente lo que vivieron en sus propias carnes, lo que les hizo daño. Es por este motivo que, en caso de que lo considere oportuno el psicoterapeuta, se pueden incorporar algunas modificaciones a esta parte, como el hacer que el paciente rememore con los ojos abiertos. De esta manera se evita que disocie y deje de ser consciente de que se encuentra en un lugar seguro y protegido, como lo es la consulta del terapeuta.

Es fundamental que antes de llegada esta fase del tratamiento se haya establecido una sólida alianza terapéutica. Aunque esta terapia se puede aplicar por sí sola, lo más adecuado es haber asentado unas buenas bases terapéuticas por medio de la exploración en el paciente, conociendo de dónde viene, a dónde va, qué es lo que le ha llevado a acudir a terapia en un primer momento.

En algunos casos es importante que la imaginación del evento traumático no se realice de forma plena, es decir, no se debe hacer recordar al paciente la vivencia completa del evento aversivo. Esto es especialmente recomendable para los casos en los que el momento traumático fue especialmente grave, como lo sería un caso de abuso sexual infantil. El paciente debe avisar justo el momento antes de que llegue lo peor.

A partir de ahí, terapeuta y paciente deben reflexionar y discutir sobre cuáles son los puntos calientes del recuerdo traumático. Entendemos por punto caliente al momento del evento traumático en el que el individuo sufrió más, el momento que “congeló” en su memoria el recuerdo aversivo. Además de entender y descubrir cuales son esos momentos de especial sufrimiento, se deben explorar los significados e interpretaciones asociadas.

Pese a que la Terapia de Reescritura de Imágenes acaba de dar inicio llegados a este punto, es posible que el paciente empiece a manifestar cambios cognitivos espontáneos. Un ejemplo de ello es que pueda volverse consciente de que en el único lugar en el que su recuerdo es dañino es en su memoria. No le implica un daño físico o lo transporta al momento en el que sufrió el acontecimiento traumático, sino que es un daño que viene en su origen de su propia mente.

Conseguida la imaginación del evento traumático, llega la fase de reescritura propiamente dicha. En ella se pretende introducir nueva información, cambiar el transcurso del evento en la imaginación del paciente, hacer, en definitiva, que el material mental sea menos dañino.

El paciente rememorará el suceso hasta llegar as los puntos calientes, momento en el cual el terapeuta tratará de promover el descubrimiento guiado de cómo le gustaría que se modificara el recuerdo.

Por ejemplo, se dan indicaciones al paciente para que se pueda involucrar en el recuerdo, pero no le impone una dirección o narrativa determinada. No obstante, sí que pueden existir casos en los que el terapeuta tenga que proponer directamente cuál sería la mejorar dirección para reescribir la historia.

Una vez se ha comprobado que las reescrituras propuestas sirven de ayuda al paciente, se debe realizar una práctica de las mismas hasta comprobar que el sufrimiento disminuye y las creencias disfuncionales se corrigen. Llegado a este punto, es útil que se graben las sesiones de reescritura exitosa para que el paciente pueda repetir la tarea en su casa.

Referencias bibliográficas:

  • Miguel-Álvaro, Alejandro, & Crespo, María. (2019). Reescritura de imágenes para el tratamiento del estrés postraumático: análisis y revisión. Clínica y Salud, 30(3), 137-146. Epub 21 de octubre de 2019.https://dx.doi.org/10.5093/clysa2019a19.
  • Arntz, A. (2012). Imagery rescripting as a therapeutic technique: Review of clinical trials, basic studies, and research agenda. Journal of Experimental Psychopathology, 3, 189-208. https://doi.org/10.5127/ jep.024211
  • Janet, P. (1919). Les médications psychologiques: Études historiques, psychologiques et cliniques sur les methodes de la psychotherapie (Vol. 1-3). Paris, Francia: Alcan.
  • Morina, N., Lancee, J. y Arntz, A. (2017). Imagery rescripting as a clinical intervention for aversive memories: A meta-analysis. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 55, 6-15. https://doi. org/10.1016/j.jbtep.2016.11.003
  • Smucker, M. R., Dancu, C. V., Foa, E. B. y Niederee, J. L. (1995). Imagery rescripting: A new treatment for survivors of childhood sexual abuse suffering from post-traumatic stress. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 9, 3-17. https://doi. org/10.1891/0889-8391.9.1.3