Por Deterioro Cognitivo Leve (DCL), según consenso, entendemos aquella fase transitoria entre el envejecimiento normal y la demencia caracterizada por una pérdida objetiva de las funciones cognitivas, demostrada en una evaluación neuropsicológica y, por parte del paciente.
Señales y síntomas del Deterioro Cognitivo Leve
A nivel subjetivo, va acompañado de quejas referidas a pérdida de capacidades cognitivas. Además, para que se trate de Deterioro Cognitivo Leve, estos déficits cognitivos no deben interferir en la independencia del paciente y no deben poder relacionarse con otras patologías como trastornos psiquiátricos y neurológicos, adicciones, etc. Por tanto, la diferencia principal respecto a un paciente con demencia es el mantenimiento de la independencia en las actividades de la vida diaria, pese a un cierto grado de deterioro cognitivo.
Los primeros criterios diagnósticos del DCL fueron descritos por Petersen et al (1999), aunque el concepto nació bastante antes. Haciendo una búsqueda en Pubmed podemos observar que en 1990 ya encontramos manuscritos en los que se habla de Deterioro Cognitivo Leve. Inicialmente, el DCL solo se contemplaba como un diagnóstico que conducía al sujeto hacia la enfermedad de Alzheimer; sin embargo, en 2003 un equipo de expertos (entre ellos, el mismo Petersen) propuso clasificar el diagnóstico de DCL en función de los dominios cognitivos afectados en la evaluación neuropsicológica. Más tarde, en una revisión de Gauthier et al. que tuvo lugar en 2006, se propuso por primera vez que diferentes tipos de Deterioro Cognitivo Leve pueden conducir a diferentes tipos demencia.
Hoy en día, el DCL se contempla como un estado que puede conducir al sujeto a algún tipo de demencia o, simplemente, puede no evolucionar.
Caracterización clínica del Deterioro Cognitivo Leve
Siendo realistas, todavía no se dispone de un diagnóstico claro, único y bien establecido para el Déficit Cognitivo Leve.
Diferentes autores aplicamos criterios distintos para diagnosticarlo, y no hay un total consenso acerca de cómo identificarlo. Aun así, se han hecho los primeros pasos para generar un acuerdo y en el manual DSM-V ya podemos encontrar un diagnóstico de “Mild Neurocogntive Disorder”, que tiene un cierto parecido al DCL. Debido a la falta de consenso vamos a citar, brevemente, las dos bases sobre las que se sustenta el diagnóstico de DCL.
1. Evaluación neuropsicológica
La evaluación neuropsicológica se ha convertido en una herramienta indispensable en el diagnóstico de las demencias y también del Deterioro Cognitivo Leve. Para el diagnóstico de DCL se debe aplicar una batería neuropsicológica exhaustiva que nos permita evaluar los principales dominios cognitivos (memoria, lenguaje, razonamiento visoespacial, funciones ejecutivas, capacidad psicomotora y velocidad de procesamiento).
A través de la evaluación se tiene que demostrar que, como mínimo, existe un dominio neuropsicológico que se encuentre afectado. Aun así, actualmente no existe un punto de corte establecido para considerar un dominio cognitivo como afectado. En el caso de la Demencia se suele establecer como punto de corte 2 desviaciones estándar negativas (o lo que es lo mismo, que el rendimiento está por debajo del 98% de la población del grupo de edad y nivel educativo del paciente). En el caso del DCL no existe consenso para el punto de corte, habiendo autores que lo establecen en 1 desviación estàndar negativa (percentil 16) y otros en 1,5 desviaciones estándar negativas (percentil 7).
A partir de los resultados obtenidos en la evaluación neuropsicológica se define el tipo de Deterioro Cognitivo Leve con el que se diagnostica al paciente. En función de los dominios que se encuentren afectados, se establecen las siguientes categorías:
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DCL amnésico de dominio único: Solo se encuentra afectado la memoria.
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DCL amnésico multi-dominio: Se encuentra afectado la memoria y, por lo menos, otro dominio más.
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DCL no-amnésico de dominio único: La memoria está preservada pero hay algún dominio que sí está afectado.
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DCL no-amnésico multi-dominio: La memoria está preservada pero hay más de un dominio afectado.
Estos tipos diagnósticos se pueden encontrar en la revisión de Winblad et al. (2004) y son unos de los más usados en investigación y en clínica. Hoy en día, muchos estudios longitudinales intentan seguir la evolución de los diferentes subtipos de DCL hacia la demencia. De este modo, mediante la evaluación neuropsicológica, se podría realizar un pronóstico del paciente para realizar acciones terapéuticas concretas.
Actualmente no existe consenso y la investigación todavía no ha ofrecido una idea clara para poder confirmar este hecho, pero, aún y así, algunos estudios han reportado que el DCL de tipo amnésico de dominio único o multidominio sería el que, con más probabilidades, conduciría a la demencia de Alzheimer, mientras que en el caso de pacientes que evolucionasen hacia una demencia vascular el perfil neuropsicológico podría ser mucho más variado pudiendo haber, o no, afectación de la memoria. Esto sería debido a que en este caso el deterioro cognitivo vendría asociado a lesiones o microlesiones (corticales o subcorticales) que podrían conllevar diferentes consecuencias clínicas.
2. Evaluación del grado de independencia del paciente y otras variables
Uno de los criterios indispensables para el diagnóstico de Deterioro Cognitivo Leve, el cual es compartido por casi toda la comunidad científica, es que el paciente debe mantener su independencia. Si las actividades de la vida diaria se encuentran afectadas nos hará sospechar de demencia (lo cual tampoco sería confirmatorio de nada). Para ello, y más aun cuando los puntos de corte de la evaluación neuropsicológica no estan claros, la anamnesis de la historia clínica del paciente será esencial. Para poder evaluar estos aspectos aconsejo a continuación diferentes pruebas y escalas que son extensamente usadas en la clínica e investigación:
IDDD (Interview for Deterioration in Daily Living Activities in Dementia): Evalúa el grado de independencia en las actividades de la vida diaria.
EQ50: Evalúa el grado de calidad de vida del paciente.
3. Presencia o no de quejas
Otro aspecto que se considera necesario para el diagnóstico de Deterioro Cognitivo Leve es la presencia de quejas subjetivas de tipo cognitivo. Los pacientes con DCL suelen referir diferentes tipos de quejas cognitivas en la consulta, las cuales no solo están relacionadas con memoria, sino con anomia (dificultad en encontrar el nombre de las cosas), desorientación, problemas de concentración, etc. Considerar estas quejas como parte del diagnóstico es indispensable, aunque también cabe tener en cuenta que en muchas ocasiones los pacientes sufren anosognosia, es decir, no tienen conciencia de sus déficits.
Además, algunos autores sostienen que las quejas subjetivas tienen más que ver con el estado de ánimo que no con el estado cognitivo real del sujeto y, por tanto, no podemos dejarlo todo en manos del perfil de quejas subjetivas, aunque no deben ser ignoradas. Acostumbra a ser muy útil contrastar la versión del paciente con la de un familiar en casos de duda.
4. Descarte de problemas neurológicos o psiquiátricos subyacentes
Finalmente, al revisar la historia clínica se debe descartar que el mal rendimiento cognitivo sea causa de otros problemas neurológicos o psiquiátricos (esquizofrenia, trastorno bipolar, etc.). También es necesario realizar una evaluación del grado de ansiedad y del estado de ánimo. Si adoptásemos criterios de diagnóstico estrictos, la presencia de depresión o ansiedad descartarían el diagnóstico de DCL.
No obstante, algunos autores defienden la coexistencia del Deterioro Cognitivo Leve con este tipo de sintomatología y proponen categorías diagnósticas en clave de DCL posible (cuando existe un factores que hacen el diagnóstico de DCL dudoso) y DCL probable (cuando no existen factores concomitantes al DCL), de manera similar a como se realiza en otros trastornos.
Una reflexión final
Hoy en día, el Deterioro Cognitivo Leve es uno de los principales focos de investigación científica en el contexto del estudio de las demencias. ¿Por qué se iba a estudiar? Como sabemos, los avances médicos, farmacológicos y sociales han conllevado un aumento de la esperanza de vida.
Esto ha venido sumado a una disminución de la natalidad que ha dado como resultado una población más envejecida. Las demencias han resultado un imperativo inapelable para muchas personas que han visto que a medida que envejecían conservaban un buen nivel de salud física pero sufrían pérdidas de memoria que los condenaban a una situación de dependencia. Las patologías neurodegenerativas son crónicas e irreversibles.
Desde un enfoque preventivo, el Deterioro Cognitivo Leve nos abre una ventana terapéutica al tratamiento de la evolución precipitada hacia la demencia por medio de enfoques farmacológicos y no farmacológicos. No podemos curar una demencia, pero el DCL es un estado en que el individuo, aunque deteriorado cognitivamente, conserva su plena independencia. Si podemos por lo menos retardar la evolución hacia la demencia, estaremos influyendo positivamente en la calidad de vida de muchos individuos.
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