Una intervención psicoterapéutica muy usada en trastornos de control de impulsos. Justin Jackson.

Es posible que en alguna ocasión te haya sucedido que hayas hecho algo por impulso, sin reflexionar siquiera y sin tener razones de peso para hacerlo. Por ejemplo, comer en exceso al afrontar un estado de ansiedad, o discutir con alguien sin una causa que lo justifique o comprar cosas aún si no las necesitas.

En todos estos casos existe algún tipo de motivación o impulso detrás que no hemos podido o sabido gestionar. Ello también ocurre en diferentes tipos de problemas psicológicos que pueden empujar a conductas compulsivas sobre las que se tiene poco control y que por algún motivo pueden ser perjudiciales o altamente limitantes.

Afortunadamente, existen diferentes medios con los que podemos intentar reducir o incluso eliminar estas conductas, entre las cuales podemos encontrar la terapia conductual de exposición con prevención de respuesta. Y es sobre esta técnica terapéutica sobre la que hablaremos en este artículo.

Terapia de exposición con prevención de respuesta: ¿qué es?

Recibe el nombre de técnica de exposición con prevención de respuesta a un tipo de procedimiento terapéutico empleado desde el ámbito de la psicología para el tratamiento de condiciones y trastornos basados en respuestas desadaptativas sobre las que se pierde el control y que generan malestar o la pérdida de funcionalidad.

Es un procedimiento basado en la corriente cognitivo-conductual, de gran utilidad clínica y que ha manifestado ser beneficiosa para el tratamiento de diversas patologías, por lo general vinculadas a la ansiedad. Tiene como objetivo la modificación de los patrones de conducta derivados de la existencia de cogniciones, emociones o impulsos aversivos a la par que hacer frente a cogniciones y expectativas negativas por parte del sujeto afectado.

Su funcionamiento básico se basa en la idea de exponer o hacer afrontar al individuo, de manera deliberada, la situación o situaciones generadoras de malestar o ansiedad a la par que se previene o impide la conducta problema que dichas situaciones suelen desencadenar.

En este sentido lo que se busca es que el sujeto experimente la ansiedad o sensación de malestar que corresponda y sea capaz de experimentarla sin realizar la conducta hasta que la ansiedad disminuya de manera natural hasta un punto que resulte gestionable (es importante tener en cuenta que el objetivo no es necesariamente que desaparezca la ansiedad, sino ser capaz de hacerle frente de manera adaptativa), momento en que el impulso o necesidad de llevar a cabo la conducta se reduce.

Esta prevención puede ser total o parcial, si bien la primera es mucho más eficaz. Resulta imprescindible que se deba a la propia actuación de quien sufre el problema y no a la imposición externa o la restricción física involuntaria.

A un nivel profundo podríamos considerar que se está trabajando a través de procesos de habituación y extinción: estamos tratando de lograr que el sujeto logre no realizar la respuesta a eliminar a través de la adquisición de tolerancia a las sensaciones y emociones que suelen llevar a realizarla. Asimismo, a través de esta habituación la vinculación entre la emoción y la conducta se extingue, de tal manera que existe una deshabituación de la conducta.

Las ventajas de la aplicación de esta técnica son múltiples, empezando por la reducción de la sintomatología propia de diversas psicopatologías y el aprendizaje de técnicas de afrontamiento. Asimismo se ha observado que contribuye a incrementar las expectativas de autoeficacia en los pacientes, haciéndoles sentir que tienen una mayor capacidad para lograr sus objetivos y hacer frente a las dificultades.

Algunos pasos básicos

La puesta en práctica de la técnica de exposición con prevención de respuesta implica el seguimiento de una serie pasos básicos. Veamos cuáles son cada uno de ellos.

1. Análisis funcional de la conducta

Antes de empezar propiamente a la realización del procedimiento es necesario conocer todo lo posible sobre la conducta problema. Entre estos aspectos destacan cuál es la conducta problema en sí, el grado de afectación que genera en la vida del paciente, antecedentes, variables moduladoras y consecuencias de la conducta.

Debemos saber cómo, cuándo y a qué se atribuye dicha conducta, y los diferentes elementos que hacen que aparezca mayor o menor nivel de malestar..

2. Explicación y justificación de la técnica

Otro paso previo a la aplicación en sí es la presentación al paciente de la técnica en sí y la justificación de su importancia. Este paso es esencial dado que permite al sujeto expresar dudas y comprender qué es lo que se pretende hacer y el porqué.

Resulta relevante mencionar que lo que se pretende no es eliminar la ansiedad en sí si no dejar que se reduzca hasta hacerla gestionable (algo que por otro lado y con el tiempo puede generar su desaparición). Tras la explicación y si el paciente acepta su aplicación, se pasa a la realización de la técnica.

3. Construcción de jerarquía de exposición

Una vez explorado el problema y analizada la conducta a tratar, y si el paciente acepta llevar a cabo el procedimiento, el siguiente paso es la de elaborar una jerarquía de exposición.

En este sentido se ha de realizar y negociar entre paciente y terapeuta un listado de alrededor de entre una decena y una veintena de situaciones altamente concretizadas (incluyendo todos los detalles que pueden llegar a modelar la ansiedad), las cuales posteriormente serán ordenadas según el nivel de ansiedad que le generan al paciente.

4. Exposición con prevención de respuesta

La técnica en sí supone la exposición a las situaciones anteriormente listadas, empezando siempre por aquellas que generan niveles moderados de ansiedad, mientras que el sujeto aguanta y resiste la necesidad de llevar a cabo la conducta.

Únicamente se debería llevar a cabo una exposición a uno de los ítems por sesión, dado que el sujeto deberá permanecer en la situación hasta que la ansiedad se rebaje como mínimo a la mitad.

Cada una de las situaciones deberá repetirse hasta que a ansiedad permanezca baja de manera estable en al menos dos exposiciones, momento en que se pasará al siguiente ítem o situación de la jerarquía (en orden ascendente en función del nivel de ansiedad).

Mientras se expone, el terapeuta debe analizar y ayudar al paciente a exteriorizar oralmente sus reacciones emocionales y cognitivas. Pueden aparecer reacciones poderosas, pero la exposición no debería pararse a menos que sea absolutamente necesario.

También deben trabajarse las conductas sustitutorias o de evitación de la ansiedad, dado que pueden aparecer y evitar que el sujeto realmente termine por habituarse. En caso necesario puede proporcionarse alguna actividad alternativa siempre que esta sea incompatible con la conducta problema.

Puede ser recomendable que en al menos las primeras sesiones el terapeuta ejerza de modelo conductual, representando la exposición a la que va a someterse el sujeto antes de que este haga lo propio. En lo que respecta a la prevención de respuestas, se ha visto más eficaz el hecho de proporcionar instrucciones claras y rígidas en vez de proporcionar indicaciones genéricas.

La prevención de respuesta puede ser durante todo lo que dure el tratamiento completo, solo hacia las conductas con los que se haya trabajado previamente en las exposiciones o durante un tiempo determinado tras realizar la exposición (si bien depende del tipo de problemática)

5. Discusión y valoración posterior de la exposición

Tras la realización de la exposició en sí terapeuta y paciente pueden entrar a discutir los detalles, aspectos, emociones y pensamientos vividos durante el proceso. Se trabajará a nivel cognitivo las creencias e interpretaciones del paciente, si fuera necesario aplicando otras técnicas como la reestructuración cognitiva.

6. Valoración y análisis del proceso

Debería ir llevándose a cabo un seguimiento y análisis de los resultados de la intervención, de manera que puedan discutirse y alterarse las exposiciones si fuera necesario incluir algo nuevo, o bien para hacer ver los logros y mejoras logradas por parte del paciente.

También debe tenerse en cuenta la posibilidad de que en algún momento se lleve a cabo la conducta problema tanto cuando se produce exposición como en la vida diaria: trabajar este tipo de conductas no es algo sencillo y puede suponer gran angustia para los pacientes, los cuales pueden llegar a romper a dejar de lado la prevención de respuesta.

En este sentido es necesario hacer ver que estas posibles caídas son parte natural del proceso de recuperación y que de hecho pueden permitir hacernos una idea de elementos y variables que anteriormente no se habían tenido en cuenta.

Condiciones y trastornos en los que se emplea

La exposición con prevención de respuesta es una técnica eficaz y de gran utilidad en múltiples condiciones mentales, siendo los siguientes algunos de los trastornos en los que se ha visto su éxito.

1. Trastorno Obsesivo-Compulsivo

Esta problemática, que se caracteriza por la aparición intrusiva y recurrente de pensamientos obsesivos altamente ansiógenos para el paciente y que suele llevar a la cavilación o a la realización de rituales compulsivos para rebajar la ansiedad (algo que en último término acaba provocando un reforzamiento del problema), es probablemente uno de los trastornos en los que más se aplica la EPR.

En el Trastorno Obsesivo-Compulsivo la EPR se emplea para lograr la eliminación de los rituales compulsivos, tanto si son físicos como mentales, buscando exponer al sujeto al pensamiento o situación que suele desencadenar la conducta compulsiva sin que llegue a realizar el ritual.

Con el tiempo el sujeto puede llegar a eliminar dicho ritual, a la par que incluso podría reducir la importancia proporcionada al pensamiento obsesivo (algo que también reduciría la obsesión y el malestar que le genera). Un ejemplo típico en que se aplica es en las obsesiones vinculadas a la contaminación y los rituales de limpieza, o bien en aquellos vinculados con el miedo a agredir o hacer daño a los seres queridos y rituales de sobreprotección.

2. Trastornos del control de los impulsos

Otro tipo de trastornos en los que se emplea la EPR es en los trastornos del control de los impulsos. En este sentido, problemas como la cleptomanía o el trastorno explosivo intermitente podrían llegar a beneficiarse de esta terapia al aprender a no realizar las conductas problemáticas cuando aparece el impulso, o bien reducir la fuerza del impulso de llevarlas a cabo.

3. Adicciones

Se ha visto que el campo de las adicciones, tanto las vinculadas a sustancias como las conductuales, también puede tratarse con este tipo de terapia. Ahora bien, su aplicación es propia de fases avanzadas del tratamiento, cuando el sujeto está abstinente y se pretende realizar prevención de recaídas.

Por ejemplo, en el caso de personas con alcoholismo o ludopatía se puede exponer a situaciones que asocian a su hábito (por ejemplo estar en un restaurante o un bar) mientras se previene la respuesta, como manera de ayudarles a hacer frente al deseo de consumo o juego y a que si se encuentran en dicha situación en la vida real no recurran a la conducta adictiva.

4. Trastornos de la conducta alimentaria

Otro caso en que puede ser relevante se encuentra en los trastornos de la conducta alimentaria, especialmente en el caso de la bulimia nerviosa. En estos casos puede trabajarse la exposición a estímulos temidos (como la visión de su propio cuerpo, influida por distorsiones cognitivas) o la experimentación de ansiedad previniendo la respuesta de atracón o posteriormente purga. Del mismo modo también en el trastorno por atracón puede resultar de utilidad.

Limitaciones

Pese a ser altamente efectiva en la modificación de la conducta, es necesario tener en cuenta que la técnica de exposición con prevención de respuesta tiene también algunas limitaciones.

Y es que si bien presenta gran eficacia para tratar una conducta problemática y modificarla, por sí misma no trabaja de manera directa con las causas que llevaron a la aparición de la ansiedad que llevó a motivar la conducta desadaptativa.

Por ejemplo, puede tratar el ciclo de obsesión-compulsión para una conducta determinada (el ejemplo más claro sería el de lavarse las manos), pero aún si se trabaja este miedo no es imposible que aparezca otro tipo de obsesión diferente.

En el caso del alcoholismo puede ayudar a tratar el craving y ayudar a prevenir recaídas, pero no ayuda a trabajar las causas que llevaron a la adquisición de la dependencia. Dicho de otro modo: es muy eficaz en tratar el síntoma pero no trabaja de manera directa las causas de este.

Asimismo no trata tampoco aspectos vinculados a la personalidad como el perfeccionismo o el neuroticismo, o bien la hiperresponsabilidad, si bien facilita trabajarlo a nivel cognitivo si se emplea dicha exposición como experimento conductual a través del cual realizar una reestructuración cognitiva. Es por todo ello que es necesario que la exposición con prevención de respuesta no se lleve a cabo como único elemento de la terapia, sino que debe existir un trabajo a nivel cognitivo y emocional tanto previo como durante y después de su aplicación.

Referencias bibliográficas:

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