El alcoholismo es un trastorno que puede caracterizarse tanto por el consumo abusivo de esta sustancia en momentos concretos como por la dependencia física y psicológica de la bebida. Si se mantiene a largo plazo el alcoholismo puede provocar consecuencias muy graves para la vida, como el suicidio por depresión o el síndrome de Wernicke-Korsakoff.
En este artículo describiremos los principales programas de tratamiento psicológico para el alcoholismo, focalizándonos en aquellos cuya eficacia ha sido demostrada a través de la realización de investigaciones científicas.
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Tratamientos psicológicos eficaces para el alcoholismo
Como veremos, las terapias psicológicas que se han desarrollado para reducir o eliminar el consumo de alcohol utilizan sobre todo técnicas basadas en el condicionamiento clásico, como la extinción de los signos fisiológicos del “craving”, y en el operante, como el desarrollo de refuerzos alternativos que sustituyan el proporcionado por el alcohol.
Con frecuencia estos programas se combinan con fármacos por tal de permitir o promover el cambio. Entre estos destacan medicamentos ansiolíticos como las benzodiacepinas y sustancias que provocan efectos aversivos al combinarse con el alcohol, como el disulfiram (más conocido por su nombre comercial, “Antabus”).
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1. Aproximación al refuerzo comunitario
Hunt y Azrin desarrollaron en 1973 el programa de aproximación al refuerzo comunitario (“Community reinforcement approach” en el inglés original) para el tratamiento del alcoholismo severo. Su eficacia ha hecho que se aplique también a otros tipos de adicción, y se ha mostrado especialmente útil en el caso de la heroína al combinarlo con el manejo de contingencias.
Los dos objetivos principales de este tratamiento, que se encuentran íntimamente relacionados entre ellos, son la reducción del consumo de alcohol y el desarrollo de hábitos alternativos que refuercen la sobriedad. De este modo el refuerzo positivo se utiliza como herramienta clave; lo mismo sucede con el fomento de la motivación para el cambio.
La aproximación al refuerzo comunitario se basa en técnicas como el entrenamiento en habilidades de comunicación (focalizado sobre todo en el entorno cercano), la práctica de actividades de ocio saludables, la adquisición de habilidades que faciliten la búsqueda de empleo y la mejora de la resistencia a la tentación de beber a través de la sensibilización encubierta.
Como sucede con otros de los tratamientos que mencionaremos, la aproximación al refuerzo comunitario suele combinarse con el uso de disulfiram por tal de potenciar los efectos terapéuticos de las técnicas cognitivo-conductuales. Este fármaco provoca reacciones desagradables al interactuar con el alcohol, como náuseas y ansiedad.
2. Terapia cognitivo-conductual familiar y de pareja
Las terapias familiares y de pareja para el alcoholismo son programas multicomponente que tienen como objetivos fundamentales la mejora de la comunicación entre el paciente y sus seres más cercanos, así como el incremento del refuerzo positivo obtenido a través de la interacción con estos.
A nivel teórico este tipo de tratamientos plantean que la mala relación con la familia, y especialmente con la pareja, favorece el consumo de alcohol; por contra, si la interacción es positiva puede suponer una fuente de refuerzo clave con el potencial de modificar la conducta de la persona que bebe. Además la familia puede proporcionar apoyo a la abstinencia.
Un ejemplo es el programa de refuerzo comunitario y entrenamiento familiar o CRAFT (“Community reinforcement and family training”) desarrollado por Millar, Meyers y Tosigan en 1999. Esta terapia utiliza la entrevista motivacional, el entrenamiento en manejo de contingencias, la identificación de situaciones de riesgo y las actividades de ocio con la familia.
3. Entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento
Los programas que se engloban en esta categoría tienen como objetivo la adquisición de habilidades sociales y de afrontamiento para situaciones de riesgo de consumo de alcohol. Se basa, por tanto, en el entrenamiento de este tipo de estrategias y en su práctica en contextos que desencadenan habitualmente la conducta de beber.
Puesto que existe un gran número de tratamientos para el alcoholismo que tienen como núcleo el entrenamiento en habilidades, la eficacia de estos programas puede variar en función del caso concreto. La intervención desarrollada por Langley y colaboradores, que se denomina “habilidades de afrontamiento para la conducta de beber”, es un ejemplo destacable.
4. Programa de prevención de recaídas
Aunque hace unas décadas la prevención de recaídas era vista como un módulo adicional que podía potenciar los efectos terapéuticos de otros programas, en la actualidad la prevención de recaídas constituye en sí misma una categoría de tratamientos diferenciada y su eficacia ha sido demostrada incluso si se aplica de forma independiente.
El modelo de Marlatt y Gordon es especialmente conocido. Estos autores enfatizan la naturaleza progresiva de la recuperación; en este sentido, su terapia enseña a distinguir las “caídas” puntuales de las “recaídas”, que tienen un carácter más crónico. Nuevamente el entrenamiento de habilidades de afrontamiento para situaciones de riesgo es un aspecto central.
5. Terapia de exposición a señales
La terapia de exposición a pistas o señales, abreviada como “CET” (“Cue Exposure Therapy”), ha sido aplicada con resultados moderadamente eficaces en casos de abuso de alcohol, así como en programas para interrumpir el consumo de tabaco.
Se centra en reducir la reactividad de la persona adicta a las señales ambientales que provocan las respuestas condicionadas de “craving” o deseo de consumo. Para ello se utilizan procedimientos de exposición y prevención de respuesta ante la presencia de los estímulos antecedentes por tal de extinguir las reacciones psicofisiológicas asociadas al craving. La una de las ventajas de este método es que va a la raíz del deseo de la adicción.
6. Programas de autocontrol o bebida controlada
Estos tratamientos se aplican cuando la persona quiere reducir la intensidad de su consumo de alcohol sin abandonarlo completamente. Suele llevarse a cabo en jóvenes con un nivel adecuado de apoyo social y económico, así como en casos más severos en que los programas de abstinencia total han fracasado.
Normalmente se inicia la terapia estableciendo objetivos, realizando un análisis funcional de las situaciones de bebida y autorregistrando estas conductas. Posteriormente tiene lugar un periodo de abstinencia (aproximadamente un mes) que se combina con el entrenamiento de habilidades de afrontamiento alternativas, útiles también para la prevención de recaídas.
7. Manejo de contingencias basado en el refuerzo
El manejo de contingencias es un enfoque terapéutico basado en el paradigma del condicionamiento operante. El consumo de alcohol se concibe como una conducta operante en cuyo mantenimiento influyen reforzadores como los propios efectos de la bebida o las situaciones de interacción social a las que se asocia la adicción.
Estos programas consisten en sustituir los refuerzos inadecuados por incentivos adaptativos y tangibles, principalmente artículos de uso personal como entradas para sesiones de cine u otros espectáculos. Estos premios se obtienen a partir de la demostración de que se ha mantenido la abstinencia, frecuentemente a través de pruebas de orina.
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