El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) es un cuadro psicopatológico que, por su expresión clínica, puede condicionar de una manera muy importante la vida. Puesto que además es una condición de curso crónico, es posible que en algún momento de su evolución concurra con otras perturbaciones de la esfera psíquica que ensombrezcan el pronóstico.

De hecho, la mayoría de estudios que tratan la cuestión subrayan que sufrir TOC es un factor de riesgo para comorbilidades de muy distinta naturaleza. Esta circunstancia se convierte en un reto terapéutico de enorme magnitud para el profesional de la psicología que lo aborda, y en una gesta emocional para el paciente que se enfrenta a él.

Se entiende como "comorbilidad" la presencia de dos o más trastornos en un único individuo y momento, de manera tal que el resultado de su concomitancia devenga mucho más que la simple suma de los mismos. Es, por tal causa, un transitar único para cada paciente, puesto que también interactúa con aquellos rasgos de personalidad que le son propios.

En el presente artículo se abordarán algunos de los problemas de salud mental que pueden surgir a lo largo de la vida de quienes padecen TOC (las comorbilidades del TOC) aunque es fundamental enfatizar que su aparición no es obligatoria. Solo se hablará de un incremento del riesgo, esto es, de un elemento adicional de vulnerabilidad.

El trastorno obsesivo compulsivo

El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) es un cuadro clínico caracterizado por la presencia de pensamientos intrusivos seguidos de actos rituales con clara relación funcional, dirigidos a reducir el malestar generado por los primeros. Con el paso del tiempo, la ligazón entre ellos tiende a fortalecerse, de manera que el pensar y el actuar se adentran en un ciclo del que no es sencillo escapar.

Lo más habitual es que la persona sea consciente de que su "problema" es irracional o desproporcionado, pero existen casos en los que tal valoración podría no estar presente, sobre todo cuando se trata de niños o de adultos con pobre introspección.

Existen para él tratamientos eficaces, tanto de corte psicológico (exposición a los contenidos mentales, reestructuración cognitiva y un largo etcétera) como farmacológico (sobre todo con antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina y tricíclicos). Si no se articula un programa adecuado, la evolución suele ser progresiva y llega a mermar insidiosamente la calidad de vida de quien lo sufre. Además, es un problema de salud mental que cursa muy a menudo con otros trastornos, como se verá en lo sucesivo.

Comorbilidades del TOC

Tal y como vimos anteriormente, el TOC es una condición de enorme relevancia clínica para la persona que la padece, con una gran capacidad para condicionar el desarrollo de su vida cotidiana. Además, se ha documentado la posibilidad de que puedan aparecer, también, una serie de problemas mentales secundarios que compliquen su expresión y su tratamiento. Este fenómeno (conocido como comorbilidad) supone interacciones entre los problemas que se refieren, de las que derivan combinaciones cargadas de una profunda idiosincrasia. En el texto que nos ocupa abordaremos algunas de las más relevantes.

1. Depresión mayor

Los trastornos del estado de ánimo, y más en concreto la depresión mayor, son quizá una de las comorbilidades más frecuentes en el TOC. Los dos cursan con pensamientos intrusivos y generadores de un intenso malestar, lo que se asocia a una actividad alterada de estructuras ubicadas en la región prefrontal del cerebro. Cuando se presentan juntos suelen afectarse mutuamente, por lo que se acentúan las ideas obsesivas y su impacto general. O lo que es lo mismo, tanto el TOC como la propia depresión se agravan.

Lo más habitual es que la tristeza y la pérdida de capacidad para experimentar placer surjan como una respuesta afectiva ante limitaciones impuestas por el TOC sobre las actividades de la vida diaria, puesto que en los casos graves deviene una patología enormemente invasiva. También se ha sugerido que ambas entidades se vinculan a alteraciones en la función de la serotonina, un neurotransmisor que contribuye al mantenimiento del estado de ánimo y que podría explicar su notable comorbilidad. Hasta dos terceras partes, aproximadamente el 66% de los sujetos con TOC, padecerán depresión en algún momento de su vida.

Se sabe que la prevalencia de sintomatología depresiva en estos pacientes incide de forma directa en la presencia de las ideas obsesivas, reduce la adherencia terapéutica y aumenta el riesgo de que la intervención no sea eficaz. Es por esto importante conocer bien los efectos sinérgicos de esta patología dual, articular un programa terapéutico en el que se prevean las posibles contingencias adversas y estimular la motivación durante todo el proceso.

2. Trastornos de ansiedad

Otra de las comorbilidades habituales del TOC se da con los problemas de ansiedad; y sobre todo con la fobia social (18%), el trastorno de pánico (12%), las fobias específicas (22%) y la ansiedad generalizada (30%). La presencia de estos, al igual que ocurre con la depresión, es un motivo de preocupación especial y requiere el uso de enfoques terapéuticos mixtos, en los que la terapia cognitivo conductual ha de estar presente. En cualquier caso, la prevalencia de estos problemas psicológicos es mayor en los pacientes con TOC que en población general, desde un punto de vista estadístico.

Una de las principales causas corresponde al solapamiento entre la expresión del TOC y la de la ansiedad. Tanto es así que, hace pocos años, el propio TOC estaba incluido dentro de la categoría. Sin duda lo más frecuente es que se "confunda" con la ansiedad generalizada, puesto que en los dos supuestos existiría una preocupación por pensamientos negativos. No obstante, se pueden diferenciar por el hecho de que en la ansiedad generalizada las situaciones temidas son más realistas (relacionadas con temas de la vida ordinaria) y que la rumiación adquiere aquí propiedades egosintónicas (se entiende como útil).

También el trastorno de pánico es muy común en personas con TOC, el cual se asocia a una hiperactividad autónoma (del sistema nervioso simpático) difícil de predecir, y cuyos síntomas desbaratan cualquier intento por desarrollar la vida con normalidad. Las fobias específicas, o miedos irracionales, son también habituales al explorar a personas con TOC. En tal caso se suelen relacionar con muy distintos patógenos (en el caso de obsesiones de limpieza), y han de distinguirse de los temores hipocondríacos a padecer una enfermedad grave.

3. Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad

Las personas que padecen TOC tienen mayor riesgo de mostrar un perfil de personalidad de corte obsesivo compulsivo, esto es, basado en un perfeccionismo de tal magnitud que coarta el normal desarrollo de la cotidianidad. Puede ser, a menudo, un patrón de pensamiento y de conducta que se hallaba presente antes de la irrupción del propio TOC, como una suerte de terreno abonado para el mismo. La sinergia de ambos conduciría a la aparición de contenidos mentales invasivos que agravarían la elevada autoexigencia, acentuándose mucho la rigidez conductual y cognitiva.

En general, se sabe que los sujetos con una personalidad obsesivo compulsiva que sufren TOC muestran síntomas de más intensidad y mayor alcance, puesto que su perfeccionismo se proyecta hacia unos esfuerzos mucho más intensos por controlar el grado de invasividad de las obsesiones, lo que paradójicamente las acaba empeorando.

4. Trastorno bipolar

La literatura ha descrito que las personas con TOC tienen un riesgo exacerbado de padecer un trastorno bipolar, aunque hay discrepancias en este extremo. Mientras que ciertos autores no creen que ambos trastornos tengan algo en común, y atribuyen cualquier posible similitud a particularidades en los episodios agudos de TOC (conductas compulsivas similares a las de la manía), otros subrayan que el riesgo de bipolaridad para estos pacientes duplica al de la población general.

Se ha descrito que las personas con TOC que además padecen un trastorno bipolar indican una mayor presencia de ideas obsesivas, y que su contenido se adapta al episodio agudo que se está viviendo en cada momento (depresivo o maníaco). También se dispone de evidencia sobre el hecho de que quienes padecen esta comorbilidad refieren más pensamientos obsesivos (de tipo sexual, agresivo, etc.) y un mayor número de intentos suicidas, cuando se comparan con pacientes con TOC sin bipolaridad.

5. Trastornos psicóticos

En estos últimos años, a partir de novedosas evidencias empíricas, se ha propuesto una etiqueta dirigida a describir a las personas que viven tanto con TOC como con esquizofrenia: la esquizo-obsesión.

Se trata de sujetos cuya psicosis difiere en gran medida de la que se observa en pacientes sin síntomas obsesivo-compulsivos; tanto en lo que concierne a su expresión clínica como a la respuesta al tratamiento farmacológico o al perfil de deterioro cognitivo, lo que indica que podría ser una modalidad adicional dentro del amplio espectro de las esquizofrenias. De hecho, se estima que el 12% de los pacientes con esquizofrenia cumplen también criterios diagnósticos para el TOC.

En estos casos se observan síntomas de TOC en el contexto de los episodios agudos de sus psicosis, o también durante sus pródromos, y deben distinguirse los unos de los otros. Y es que se trata de trastornos que comparten una base neurológica común, lo que incrementa la probabilidad de que en algún punto coexistan ambos. Las estructuras compartidas serían los ganglios basales, el tálamo, el cíngulo anterior y las cortezas orbitofrontal/temporal.

6. Trastornos alimentarios

Ciertos trastornos alimentarios, tales como la anorexia o la bulimia, pueden compartir algún rasgo con el propio TOC. Los más importantes son el perfeccionismo y la presencia de ideas que irrumpen en la mente de forma reiterativa, detonando conductas de reaseguración.

En el caso de los trastornos alimentarios se trata de pensamientos asociados al peso o a la silueta, junto a la comprobación constante de que no se ha cambiado de talla o de que el cuerpo se mantiene igual que la última vez que se miró. Es por esto que ambos deben distinguirse con atención durante la fase de diagnóstico, por si se cumplen los criterios de uno y otro.

Se han documentado casos de TOC en que una obsesión de contaminación alimentaria (o de que la comida podría estar infestada por un patógeno), ha alcanzado tal magnitud que ha precipitado una restricción de la ingesta. Es en estos casos en los que resulta particularmente importante que se lleve a cabo un exhaustivo diagnóstico diferencial, ya que el tratamiento de estas patologías requiere la articulación de procedimientos muy diferentes. En el caso de que lleguen a convivir en algún momento, es muy posible que aumenten las conductas de purga o de sobreesfuerzo físico.

7. Trastorno por tics

El trastorno por tics es una condición invasiva que se caracteriza por la presencia inevitable de conductas motoras simples/estereotipadas, que surgen como respuesta ante una urgencia percibida de movimiento, que solo se alivia en el instante en que se "ejecuta". Es, por tanto, muy similar funcionalmente a lo que ocurre en el TOC, hasta el punto de que manuales como el DSM han optado por incluir un subtipo que refleja tal comorbilidad. Así, se considera que aproximadamente la mitad de los pacientes pediátricos con diagnóstico de TOC muestran este tipo de aberraciones motrices, sobre todo entre varones cuyo problema debutó a edades muy tempranas (al principio de la vida).

Tradicionalmente se ha creído que los niños con TOC que además referían uno o más tics eran de difícil abordaje, pero lo cierto es que la literatura sobre el asunto no muestra datos concluyentes. Mientras que en algunos casos se señala que en los niños con TOC y tics la presencia de pensamientos recurrentes con contenidos agresivos es mayor, o que se trata de pacientes con una escasa respuesta al tratamiento farmacológico y psicológico, en otros no se aprecian matices diferenciales que ameriten mayor gravedad. No obstante, sí que hay evidencia de que el TOC con tics muestra un patrón de historia familiar más notorio, por lo que su carga genética podría ser mayor.

8. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

Los estudios que se han llevado a cabo sobre la comorbilidad de estos trastornos muestran que el 21% de los niños con TOC cumplen los criterios diagnósticos del TDAH, un porcentaje que desciende hasta el 8,5% en las personas adultas con TOC. Este dato es curioso, puesto que son condiciones que afectan a una misma región del cerebro (la corteza prefrontal), pero con patrones de activación muy diferentes: en un caso por incremento (TOC) y en el otro por déficit (TDAH).

Para explicar tal paradoja se ha propuesto que la excesiva fluidez cognitiva (intrusión mental) del TOC generaría una saturación de recursos cognitivos, que se traduciría en una afectación de las funciones ejecutivas mediadas por esta zona del sistema nervioso, y por tanto con una dificultad atencional equiparable a la del TDAH.

Por otra parte, se estima que la reducción en la prevalencia que se da entre la infancia y la vida adulta podría deberse a que a partir de los 25 años se produce la total maduración de la corteza prefrontal (pues es la última zona del cerebro en hacerlo), y también al hecho de que el TDAH suele "suavizarse" a medida que el tiempo transcurre.

Referencias bibliográficas:

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