La enuresis se inscribe dentro de los trastornos de la eliminación, correspondientes al grupo de psicopatologías relativas a la etapa de la niñez y del desarrollo. Su manifestación suele ser con frecuencia la muestra externa de algún tipo de malestar emocional interno e intenso del pequeño.
Aunque mojar la cama es un fenómeno muy habitual en la infancia, este trastorno es relativamente poco comprendido. Lejos de mantener la infundada creencia de la comisión de este tipo de comportamientos como actos voluntarios y malintencionados por parte del niño, a continuación pasamos a explicar las principales características que definen este trastorno.
¿Qué es la enuresis?
La enuresis se puede definir como la dificultad clínicamente significativa para ejercer de forma adecuada el control de los esfínteres en ausencia de una causa, o bien orgánica o bien derivada del consumo de determinadas sustancias, claramente observables.
De entre los criterios diagnósticos, se destaca que el niño debe realizar tal conducta de eliminación en situaciones no apropiadas de forma involuntaria con una frecuencia igual o superior a dos veces por semana durante al menos tres meses consecutivos.
Además, este tipo de conducta debe generar un malestar emocional significativo en las diferentes áreas de la vida del niño y no puede diagnosticarse antes de los cinco años de vida.
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Comorbilidad y prevalencia
De forma usual, se asocian al diagnóstico de enuresis la presencia de sonambulismo, terrores nocturnos y, sobre todo, problemas de deterioro de la autoestima, incomprensión y crítica paternal. Como consecuencia de estas circunstancias se deriva el aislamiento del pequeño en cuanto a la participación en actividades que implican salidas como excursiones o campamentos.
La prevalencia en cada sexo varía en función de la edad, siendo mayor en niños más pequeños y niñas mayores, aunque la proporción general oscila en torno al 10% de la población infantil. La enuresis nocturna es la más frecuente. En la mayoría de casos se produce una remisión espontánea, principalmente de la tipología secundaria, pero también puede mantenerse hasta la adolescencia.
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Tipos de enuresis
La enuresis puede clasificarse en función de tres criterios distintos: del momento en que suceden los episodios de descontrol del esfínter, de si ha precedido una época en la que el niño era capaz de controlar el pipí y de si va acompañada de otras sintomatologías concomitantes.
En función de estos criterios podemos establecer las siguientes tipologías de enuresis.
1. Enuresis diurna, nocturna o mixta
La enuresis diurna ocurre durante el día y se relaciona con sintomatología ansiosa, más frecuente en niñas. El tipo nocturno es más frecuente y se vincula a imágenes referentes al acto de orinar durante el sueño REM. Los casos de enuresis mixta son aquellos en que los episodios se producen tanto por el día como por la noche.
2. Enuresis primaria o secundaria
El calificativo “primaria” se aplica si el niño no ha experimentado anteriormente una etapa de control esfinteriano. En el caso de la enuresis secundaria sí se ha observado una etapa de control en el pasado de una duración mínima de seis meses.
3. Enuresis monosintomática o polisintomática
Como su nombre indica, la enuresis monosintomática no se acompaña de ninguna otra clase de sintomatología, mientras que la polisintomática se acompaña de otras manifestaciones miccionales como la polaquiuria (aumento en el número de micciones diarias).
Causas
Sin poder contar a día de hoy con un consenso general sobre cuáles son los factores que causan la enuresis, parece haber cierto acuerdo en establecer una interacción entre causas de tipo biológico y de tipo psicológico.
Son tres las clases de explicaciones que arrojan luz sobre el origen de este trastorno.
1. Teorías genéticas
La investigación genética ha hallado que un 77% de los niños diagnosticados de enuresis pertenecen a familias en que ambos progenitores presentaron dicha alteración durante su infancia, frente al 15% de los pequeños de familias sin antecedentes.
Además, se ha encontrado mayor correspondencia entre gemelos monocigóticos que entre los dicigóticos, lo cual indica un grado significativo de determinación genética y heredabilidad.
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2. Teorías fisiológicas
Las teorías fisiológicas defienden la existencia de un funcionamiento vesical alterado, así como de una insuficiente capacidad en la vejiga. Por otra parte se ha observado una acción deficitaria en la secreción de la hormona vasopresina o antidiurética, predominantemente durante la noche.
3. Teorías psicológicas
Estas teorías abogan por la presencia de conflictos emocionales o ansiógenos que derivan en la pérdida del control esfinteriano, aunque algunos autores indican que es la propia enuresis la que motiva dichas alteraciones emocionales.
Parece ser que la experiencia de vivencias estresantes como el nacimiento de un hermano, la separación de los padres, la muerte de una persona significativa, el cambio de colegio, etc. pueden asociarse al desarrollo del trastorno.
La corriente conductista propone un proceso inadecuado de aprendizaje de los hábitos higiénicos como posible explicación de la enuresis, afirmando además que ciertos patrones parentales pueden reforzar negativamente la adquisición del control de los esfínteres.
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Intervención y tratamiento
Diversos son los tratamientos que cuentan con una eficacia probada en la intervención en enuresis, si bien es cierto que las terapias multimodales que combinan varios de los componentes que se exponen a continuación cuentan con un porcentaje de éxito más aceptable.
A continuación describiremos las técnicas y procedimientos de intervención más empleados actualmente en el tratamiento de la enuresis.
1. Terapia Motivacional
En la enuresis, la Terapia Motivacional se centra en la disminución de la ansiedad y de las alteraciones emocionales comórbidas con el trastorno, así como en trabajar la potenciación de la autoestima y en la mejora de la relación familiar.
2. La Técnica del Pipí-Stop
El “Pipí-Stop” se basa en la técnica operante de Economía de Fichas. Una vez realizada la anamnesis y elaborado el análisis funcional del caso mediante las entrevistas con los padres y el niño, se prescribe la realización de un autorregistro sobre la evolución de los episodios enuréticos durante cada noche. A final de la semana se realiza un recuento de puntos y, en caso de haber llegado a un objetivo determinado, el niño recibe una recompensa por el logro obtenido.
Simultáneamente se efectúan entrevistas de seguimiento con la familia, se facilitan consejos par aumentar la eficacia de la función vesical y se van proponiendo gradualmente objetivos cada vez más avanzados.
3. Entrenamiento en Cama Seca
Este programa de intervención propone una serie de tareas divididas en tres fases diferenciadas en las que se aplica fundamentalmente principios del condicionamiento operante: refuerzo positivo, castigo positivo y sobrecorrección de la conducta.
En un primer momento, conjuntamente a la instalación de un aparato de Pipí-Stop (alarma sonora), se instruye al niño en la denominada “Práctica Positiva”, en la que el sujeto deberá levantarse de la cama para ir al baño reiteradamente, ingerir una cantidad limitada de líquido y volverse a la cama e iniciar el sueño. Al cabo de una hora se le despierta para comprobar si es capaz de aguantar durante más tiempo la necesidad de miccionar. Este procedimiento se repite a cada hora esa misma noche.
En caso de mojar la cama se aplica el Entrenamiento en Limpieza, por el cual el niño deberá cambiar tanto la ropa propia como la de la cama que haya sido ensuciada antes de volver a dormir.
En una segunda fase, se despierta al niño cada tres horas hasta que consigue sumar siete noches consecutivas sin mojar la cama. En ese momento se pasa a una fase final en la que se retira el aparato de alarma y se le deja dormir toda la noche sin despertarlo. Esta última fase termina cuando el niño ha conseguido un total de siete noches seguidas sin mojar la cama.
Por cada noche exitosa se refuerza positivamente al niño y por cada noche de no-control se debe aplicar Práctica Positiva inmediatamente.
4. Ejercicios de distensión vesical
Consisten en el entrenamiento del niño para ir aumentando el tiempo de retención de orina de forma gradual. El niño deberá avisar a los padres cuando sienta ganas de orinar y además deberá medirse y registrarse periódicamente el volumen de líquido retenido en la vejiga en cada ocasión previa a la micción.
5. Tratamientos farmacológicos
Los tratamientos farmacológicos, como la Desmopresina (antidiurético) o la Oxibutina y la Imipramina (relajantes musculares para el aumento de la capacidad vesical), presentan una eficacia moderada en el tratamiento de la enuresis, ya que se pierden las mejoras en cuanto se abandona el tratamiento y presentan efectos secundarios considerables (ansiedad, alteraciones del sueño, estreñimiento, vértigo, etc.).
6.Tratamientos multimodales
Estos paquetes de intervención combinan distintas técnicas expuestas en líneas precedentes y presentan una eficacia superior puesto que abordan las alteraciones producidas en las áreas cognitiva (psicoeducación del trastorno), afectiva (afrontamiento de la ansiedad, los miedos y las preocupaciones generadas), somática (prescripción farmacológica), interpersonal (afrontamiento de los estresores familiares) y conductual (la intervención de la conducta enurética de forma directa).
Dejando de mojar la cama
Como ha podido observarse, la enuresis es una psicopatología compleja que requiere de un conjunto de intervenciones que implican a todo el sistema familiar.
Resulta muy relevante la aplicación de las técnicas de modificación de conducta, concretamente el “Pipí-Stop” y el Entrenamiento en limpieza, aunque igualmente fundamental deviene profundizar y determinar qué factores de carácter emocional están provocando tal sintomatología.
Referencias bibliográficas:
- Belloch, A., Sandín, B. y Ramos, F. (1995). Manual de psicopatología (Vol. 2, Parte VI. Psicopatología del desarrollo). Madrid: McGraw-Hill.
- Caballo, V. y Simón, M. A. (Eds.) (2002). Manual de psicología clínica de la infancia y de la adolescencia, 2 volúmenes. Madrid: Pirámide.
- Ollendick, T. H. y Hersen, M. (1993). Psicopatología infantil. Barcelona: Martínez Roca.
- Méndez, F.J. y Maciá, D. (1990). Modificación de conducta con niños y adolescentes. Libro de casos. Madrid: Pirámide.
