Trastorno Obsesivo-Compulsivo con episodios psicóticos

Todas las personas han tenido alguna vez algún pensamiento obsesivo, algún pensamiento, miedo o duda que no nos podemos quitar de la cabeza aunque queramos. También la mayoría ha tenido en alguna ocasión pensamientos que no avergüenzan o nos desagradan, como desearle a otra persona que no consiga lo que nosotros queremos para nosotros o la tentación de pegarle cuatro gritos al desaprensivo que está hablando por teléfono en el cine. La mayoría de personas no les dan mayor importancia.

Sin embargo, para los afectados por un Trastorno Obsesivo-Compulsivo estas ideas generan una gran ansiedad ante sus posibles implicaciones y sus posibles consecuencias, de modo que intentan realizar diferentes acciones rituales para controlar sus pensamientos y volver a tomar el control.

La mayoría de personas con TOC consideran y reconocen que en el fondo dichos pensamientos y miedos no tienen una base que realmente debiera preocuparles y no tienen efectos reales en el mundo. Otros no. Entre estos últimos podemos encontrar casos en que las ideas obsesivas se vuelven delirios y que incluso pueden tener alucinaciones. Si bien se trata de algo muy poco usual, existen casos de Trastorno Obsesivo-Compulsivo con episodios psicóticos. De esto hablaremos en este artículo.

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El Trastorno Obsesivo-Compulsivo

Se denomina Trastorno Obsesivo-Compulsivo o TOC al padecimiento caracterizado por la presencia continuada a lo largo del tiempo de obsesiones, contenidos mentales o ideas que aparecen de forma intrusiva en la mente del sujeto sin que este pueda controlarlas pero que son reconocidas como propias y que en la mayoría de casos son generadoras de un elevado nivel de ansiedad. Frecuentemente aparecen junto con dichas ideaciones un conjunto de actos o rituales denominados compulsiones que se llevan a cabo con el objetivo de disminuir la ansiedad generada por las ideas o bien evitar la posibilidad de que los pensamientos obsesivos ocurran o tengan consecuencias en la vida real.

Se trata de uno de los trastornos mentales que mayor sufrimiento genera a quienes lo padecen, puesto que en la mayor parte de los casos el sujeto es consciente de que no puede controlar la aparición de sus pensamientos y de que los actos que realice como ritual no tienen un efecto real más allá de una tranquilización temporal y breve, que de hecho refuerza la aparición futura de nuevos pensamientos. De hecho, se instaura un círculo vicioso entre obsesión y compulsión que cada vez agrava más la ansiedad que el sujeto padece, retroalimentándose los síntomas del trastorno.

La sensación es de descontrol sobre su propio pensamiento, o incluso de encierro dentro de una dinámica de donde no pueden escapar. Gran parte del problema es de hecho el excesivo intento de controlar el pensamiento y evitar de forma activa la aparición del pensamiento que les genera ansiedad, que indirectamente refuerza su aparición. Así pues nos encontramos ante un trastorno de carácter egodistónico.

Es habitual que exista la presencia de cierto nivel de pensamiento mágico y de fusión pensamiento-acción, considerando inconscientemente que es posible que los propios pensamientos puedan tener un efecto en la vida real pese a reconocer a nivel consciente que esto no es así.

Este trastorno supone graves repercusiones en la vida diaria de quienes lo sufren, ya que la presencia repetida de obsesiones y compulsiones puede requerirles gran cantidad de horas y limitar su vida personal, laboral y académica. Las relaciones personales pueden deteriorarse, tendiendo además el sujeto a aislarse para evitar el rechazo social, y su desempeño y rendimiento laboral y académico puede llegar a verse muy disminuido al dedicar gran parte de su atención y recursos cognitivos a la evitación de la obsesión.

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TOC con episodios psicóticos: una vertiente atípica

Por lo general, el sujeto con Trastorno Obsesivo-Compulsivo es consciente y reconocen de que sus pensamientos obsesivos y las compulsiones que realiza no se fundamentan en una base real, pudiendo llegar a considerarlas una estupidez sin por ello poder controlarlas. Este hecho les genera un aún más elevado nivel de malestar y sufrimiento.

Sin embargo existen casos en que las ideas obsesivas son consideradas ciertas y en las que el sujeto está completamente convencido de su veracidad, no poniéndolas en duda y convirtiéndolas en explicaciones de la realidad. En estos casos las ideas pueden llegar a considerarse delirantes, adquiriendo el TOC características psicóticas.

En estos casos, considerados y también llamados obsesivos atípicos o esquizo-obsesivos, se observa que el insight necesario para detectar que sus conductas no tienen un efecto real sobre lo que pretenden evitar no está presente. También en estos casos las compulsiones pueden no ser vividas como algo molesto o egodistónico sino simplemente como algo a hacer, sin que les parezca intrusivo ni forzado. Otra opción es que el padecimiento continuado de una idea obsesiva acabe desencadenando de manera reactiva alucinaciones o delirios como manera de intentar explicar el funcionamiento del mundo o de la situación vivida.

Tres grandes posibilidades

La presencia comórbida de sintomatología obsesiva y psicótica no es especialmente habitual, si bien en los últimos años parece haber cierto aumento de este patrón conjunto. Los estudios realizados hablan de que existen tres grandes posibilidades:

1. Trastorno obsesivo con síntomas psicóticos

Estamos ante el caso más prototípico de Trastorno obsesivo-Compulsivo con episodios psicóticos. En esta presentación clínica las personas que padecen TOC pueden presentar episodios psicóticos transitorios derivados de la transformación y elaboración de sus ideas, de una forma comprensible en función de la persistencia de la ideación obsesiva. Se trataría de episodios que se producirán de forma reactiva al desgaste mental generado por la ansiedad.

2. TOC con falta de insight

Otra posibilidad de que se presente un trastorno obsesivo con síntomas psicóticos se deriva de, como hemos dicho anteriormente, la ausencia de capacidad para percibir la no correspondencia de la obsesión con la realidad. Estos sujetos habrían dejado de ver sus ideas como anómalas y considerarían que sus ideas no contienen sobrevaloración de su influencia y responsabilidad. Generalmente tienden a presentar antecedentes familiares de psicopatología severa, y no es extraño que únicamente manifiesten ansiedad ante las consecuencias de la no realización de compulsiones y no ante la obsesión en sí.

3. Esquizofrenia con síntomas obsesivos

Una tercera posible presentación comórbida de síntomas psicóticos y obsesivos se da en un contexto en que no existe realmente el trastorno obsesivo compulsivo. Se trataría de aquellos pacientes con esquizofrenia que durante el padecimiento o ya antes de la presencia de sintomatología psicótica presentan características obsesivas, con ideas repetitivas que no pueden controlar y cierta compulsividad en su actuación. También es posible que algunos síntomas obsesivos aparezcan inducidos por el consumo de antipsicóticos.

¿Qué causa este trastorno?

Las causas de cualquier tipo de Trastorno Obsesivo-Compulsivo, tanto los que tienen características psicóticas como los que no, son en gran medida desconocidas. Sin embargo existen diferentes hipótesis al respecto, considerándose que el TOC no es debido a una sola causa sino a que tiene un origen multifactorial.

A un nivel médico y neurológico, a través de neuroimagen se ha podido observar la presencia de una hiperactivación del lóbulo frontal y el sistema límbico, así como una afectación de los sistemas serotoninérgico (motivo por el cual el tratamiento farmacológico suele basarse en antidepresivos en aquellos pacientes que lo precisan) y dopaminérgico. También se ha observado la implicación en este trastorno de los ganglios basales. En lo que respecta a aquellas modalidades de Trastorno Obsesivo-Compulsivo con episodios psicóticos, se ha observado que nivel de neuroimagen tienden a tener un hipocampo izquierdo de menor tamaño.

A un nivel psicosocial, el TOC es más frecuente en personas con una naturaleza sensible que han recibido una educación o excesivamente rígida o muy permisiva, que ha generando en ellos la necesidad de tener el control de sus propios pensamientos y conducta. Suelen hiper-responsabilizarse de lo que ocurre a su alrededor y a tener un elevado nivel de duda y/o culpa. Tampoco es infrecuente el padecimiento de acoso escolar o algún tipo de abuso que les haya inducido a necesitar, inicialmente de manera adaptativa para ellos, controlar sus pensamientos. La asociación con síntomas psicóticos también puede deberse al padecimiento de traumas o vivencias que hayan generado una ruptura con la realidad, conjuntamente con una predisposición a este tipo de sintomatología.

Una hipótesis existente respecto al funcionamiento del TOC es la teoría bifactorial de Mowrer, la cual propone que el ciclo de obsesiones y compulsiones se mantiene por un doble condicionamiento. En primer lugar se produce un condicionamiento clásico en el que se asocia el pensamiento a la respuesta ansiosa que a su vez genera la neceisdad de huir de ella, para posteriormente mediante condicionamiento operante mantener la conducta de evitación o escape mediante la compulsión. Así la compulsión se asocia a la reducción del malestar inmediato, pero no tiene un efecto sobre el estímulo aversivo real (el contenido del pensamiento). De este modo no se previene sino que de hecho se facilita la aparición de futuros pensamientos obsesivos.

Referencias bibliográficas

• American Psychiatric Association (2013). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales. Quinta edición. DSM-5. Masson, Barcelona.
• Rincón, D.A. y Salazar, L.F. (2006). Trastorno obsesivo-compulsivo y psicosis: ¿un trastorno esquizo-obsesivo? Revista Colombiana de Psiquiatría, 35 (4).
• Toro, E. (1999). Formas Psicóticas del TOC. Vertex, Revista Argentina e Psiquiatría; 37:179-186.
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