El psicólogo ante casos de depresión: tratamiento cognitivo-conductual

“El Sr. Rodrigo entra en mi consulta de psicología. Me comenta que hace tiempo que no tiene ganas de vivir: hace tiempo que está triste, que no lo apetece hacer nada ni ve nada que le pueda hacer la mínima ilusión. Incluso cosas que antes le apasionaban ahora solo son un mero estorbo. Además de esto indica que no ve que la situación vaya a mejorar en ningún momento, habiéndose planteado ser un estorbo para sus seres queridos.

Estos al principio se portaban bien con él, pero con el tiempo acabaron cansándose, y ahora se encuentra solo. Por lo que refiere, juntamente con los resultados obtenidos de los diversos test y medidas de evaluación que le aplico, todo hace pensar que estamos ante un caso de trastorno depresivo mayor. Sin embargo, llega el momento de plantearme, ¿qué puedo hacer como profesional para ayudarle a mejorar su situación?”.

Analizando el caso: depresión

Depresión. Esta palabra es usada habitualmente, en el lenguaje cotidiano, para referirse a un estado de tristeza que permanece durante un intervalo temporal. Sin embargo, este uso del concepto en el lenguaje habitual pierde gran parte de lo que el término implica a nivel clínico.

En clínica, se considera la presencia de un trastorno depresivo mayor la presencia durante al menos dos semanas seguidas de episodios depresivos, los cuales se definen por la presencia de cinco síntomas, siendo uno de ellos estado de ánimo triste y/o presencia de apatía (falta de motivación/interés) o anhedonia (ausencia de placer). Otros síntomas pasan por cambios de apetito/peso, fatiga, agitación o enlentecimiento, culpabilidad y pensamientos de suicidio. Para considerarse como tal ha de interferir con la vida cotidiana y no ser debida a otros trastornos, como los psicóticos. Se trata de uno de los trastornos del estado del ánimo más frecuentes en la población.

Si bien estos son los síntomas típicos de una depresión, cabe preguntarse: ¿cómo interpretarla y tratarla?

Tratando la depresión

Existen numerosos modelos que intentan explicar el proceso depresivo y sus causas. Esta amplia diversidad hace que afortunadamente se disponga una gran cantidad de técnicas para tratar la depresión. Una de las conocidas, exitosas y utilizadas en la actualidad procede de la Teoría Cognitiva de Beck.

Modelo cognitivo de Beck

Esta teoría considera que los elementos que tienen mayor importancia en la depresión son los cognitivos. Según esta teoría, el principal problema de los sujetos deprimidos es la distorsión cognitiva a la hora de interpretar los fenómenos de la realidad, centrando la atención en esquemas de conocimiento concordantes con nuestras cogniciones. Debido a estos esquemas y distorsiones, poseemos pensamientos negativos respecto al propio yo, el futuro que nos espera y el mundo que nos rodea (pensamientos conocidos como tríada cognitiva).

En base a esta teoría, el propio Beck diseñó la terapia cognitiva con el fin de tratar la depresión (si bien posteriormente se ha adaptado a otros trastornos).

Terapia cognitiva de Beck para la depresión

Esta terapia ha sido elaborada con el fin de que los pacientes descubran maneras más positivas de interpretar la realidad, alejándose de los esquemas depresógenos y las distorsiones cognitivas propias de la depresión.

Se pretende actuar desde un empirismo colaborativo en el que el paciente participe activamente creando situaciones que le permiten hacer experimentos conductuales (es decir, poner a prueba sus creencias), las cuales van a ser propuestas entre el terapeuta y el propio paciente. Asimismo, el psicólogo no va a confrontar las creencias disfuncionales directamente, sino que va a favorecer un espacio de reflexión para el paciente, de manera que en último término sea él quien vea la inexactitud de sus creencias (esta manera de proceder es conocida como método socrático).

Para actuar en este ámbito se va a trabajar tanto a partir de técnicas cognitivas como conductuales y emocionales.

Técnicas conductuales

Este tipo de técnicas pretenden paliar la falta de motivación y eliminar la pasividad propia de los pacientes deprimidos. Del mismo modo también permiten poner a prueba las propias creencias de culpabilidad e inutilidad, siendo su funcionamiento básico la realización de experimentos conductuales.

1. Asignación de tareas graduadas

Se basa en que se negocia la realización de diversas tareas, graduadas en función de su dificultad, con el fin de que el paciente pueda poner a prueba sus creencias y aumentar su autoconcepto. Las tareas han de ser sencillas y divisibles, con una elevada probabilidad de éxito. Antes y después de realizarlas el paciente ha de registrar sus expectativas y resultados, con el fin de contrastarlos después.

2. Programación de actividades

Se programan las actividades que hará el paciente, incluyendo horario. Se pretende forzar la eliminación de la pasividad y la apatía.

3. Uso de actividades placenteras

Pensado para eliminar la anhedonia, se trata de hacer realizar actividades que resulten o resultaran gratificantes, proponiéndolas como un experimento y procurando vigilar el efecto de profecía autocumplida (es decir, que no haya un fracaso porque la creencia de que se va a fracasar induzca a ello). Para considerarse éxito basta con que haya una disminución del nivel de tristeza.

4. Ensayo cognitivo

Esta técnica posee gran relevancia. En ella se pide al paciente que imagine una acción y todos los pasos que se precisan para culminarla, indicando posibles dificultades y pensamientos negativos que pudieran interrumpirla. Asimismo, se busca generar y anticipar soluciones a dichas posibles dificultades.

Técnicas cognitivas

Este tipo de técnicas son utilizadas en el ámbito de la depresión con el objetivo de detectar las cogniciones disfuncionales y sustituirlas por otras más adaptativas. Algunas de las técnicas cognitivas más empleadas son las siguientes:

1. Técnica de las tres columnas

Esta técnica se basa en la realización de un autorregistro por parte del paciente, indicando en un registro diario el pensamiento negativo que ha tenido, la distorsión cometida y al menos una interpretación alternativa a su pensamiento. Con el tiempo pueden llegar a hacerse tablas más complejas.

2. Técnica de la flecha descendente

En esta ocasión se pretende ir profundizando cada vez más en las creencias del paciente, sacando a la luz las creencias cada vez más profundas que provocan los pensamientos negativos. Es decir se comienza a partir de una afirmación/pensamiento inicial, para luego ir viendo que hace creer tal cosa, después por qué se piensa esta segunda idea, y así sucesivamente, buscando un significado cada vez más personal y profundo.

3. Pruebas de realidad

Se pide al paciente que imagine su perspectiva de la realidad como una hipótesis a contrastar, para posteriormente diseñar y planificar actividades que puedan contrastarla. Tras realizar el experimento conductual se evalúan los resultados y se trabaja la creencia inicial para modificarla.

4. Registro de expectativas

Elemento fundamental en muchas de las técnicas conductuales**, tiene el fin de contrastar las diferencias entre expectativas iniciales y resultados reales** de los experimentos conductuales.

Técnicas emocionales

Estas técnicas buscan reducir el estado emocional negativo del paciente mediante estrategias de gestión, dramatización o distracción.

Un ejemplo de éste tipo de técnicas es la proyección temporal. En ella se pretende proyectarse hacia el futuro e imaginar una situación emocional intensa, así como la manera de hacerle frente y superarla.

Estructuración de la terapia

La terapia cognitiva contra la depresión se planteó como un tratamiento a aplicar entre 15 y 20 sesiones, si bien se puede acortar o alargar en función de las necesidades del paciente y su evolución.

Una secuenciación de la terapia debería pasar en primer lugar por una evaluación previa, para posteriormente pasar a la realización de intervenciones cognitivas y conductuales y finalmente contribuyendo a modificar los esquemas disfuncionales. Una posible secuenciación por fases podría asemejarse a la siguiente:

Fase 1: Toma de contacto

Esta sesión está principalmente dedicada a la recogida de información del paciente y su situación. Asimismo se busca generar una buena relación terapéutica que permita que el paciente se exprese libremente.

Fase 2: Inicio intervención

Se procede a explicar los procedimientos a emplear a lo largo del tratamiento y se organizan los problemas de manera que se trabaje en primer lugar el más urgente (la terapia se estructura diferente, por ejemplo, si existe riesgo de suicidio). Se trabajan las expectativas respecto a la terapia. El psicólogo intentará visualizar la presencia de distorsiones en el discurso, así como elementos que contribuyan a mantener o a resolver la depresión. Se elaboran los autorregistros.

Fase 3: Realización de técnicas

Se plantea la realización de actividades y técnicas conductuales antes descritas. Se trabajan las distorsiones cognitivas con las técnicas cognitivas, planteándose la necesidad de hacer experimentos conductuales.

Fase 4: Trabajo cognitivo y conductual

Se trabajan las distorsiones cognitivas a partir de la experiencia obtenida de los experimentos conductuales y la contrastación de los autorregistros con respecto al rendimiento real.

Fase 5: Reatribución de responsabilidad

Se empieza a delegar cada vez la responsabilidad de establecer su agenda al paciente, aumentando su nivel de responsabilidad y autonomía, ejerciendo el terapeuta de supervisor.

Fase 6: Preparación para finalización de terapia

Se fomenta y fortalece la continuación de las estrategias empleadas en la terapia. Poco a poco se va preparando al paciente para que por sí mismo pueda identificar posibles problemas y prevenir recaídas. Se prepara asimismo al paciente para la finalización de la terapia. Se finaliza la terapia.

Referencias bibliográficas:

• American Psychiatric Association. (2013). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Quinta edición. DSM-V. Masson, Barcelona.

• Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. International University Press, New York.

• Belloch, A.; Sandín, y Ramos (2008). Manual de psicopatología. Madrid. McGraw-Hill (vol. 1 y 2). Edición revisada.

• Santos, J.L. ; García, L.I. ; Calderón, M.A. ; Sanz, L.J.; de los Ríos, P.; Izquierdo, S.; Román, P.; Hernangómez, L.; Navas, E.; Ladrón, A y Álvarez-Cienfuegos, L. (2012). Psicología Clínica. Manual CEDE de Preparación PIR, 02. CEDE. Madrid.