Los trastornos de la marcha afectan considerablemente a los adultos mayores y contribuyen a aumentar la morbilidad debido a las caídas que provocan.
Cada día que pasa son más frecuentes este tipo de trastornos y sus consecuencias, ya que vivimos en sociedades cada vez más longevas. Por eso es importante saber en qué consisten los diferentes tipos de trastornos de la marcha, y qué síntomas los caracterizan.
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La marcha normal
Los trastornos de la marcha implican siempre un fallo en el equilibrio y en nuestro sistema de locomoción, y por lo general, suelen afectar a las personas mayores que van viendo cómo con el envejecimiento se deterioran sus sistemas musculoesqueléticos y los reflejos posturales.
Para poder entender cómo se produce un trastorno de la marcha, veamos primero en qué consiste, en términos generales, el mecanismo de la marcha normal, que se puede dividir en tres fases: despegue, avance y apoyo.
Despegue
Mientras la rodilla se encuentra bloqueada en extensión, el sóleo y los gemelos impulsan la extremidad, levantando el talón del suelo, al mismo tiempo que la musculatura abductora y el cuádriceps del miembro contralateral evitan que bascule la pelvis manteniéndola fija.
Avance
Con la extremidad contralateral soportando toda la carga, la de referencia se eleva y se desplaza hacia delante. Para ello se flexionan de forma progresiva tanto la cadera como la rodilla, mientras que el tobillo y el pie se van extendiendo progresivamente para evitar el roce con el suelo.
Apoyo en el suelo
Se inicia con el talón e inmediatamente implica a la totalidad de la planta del pie, manteniendo la rodilla ligeramente flexionada. Es en este momento cuando comienza la fase de despegue de la extremidad contralateral.
Características clínicas de los trastornos de la marcha
Los trastornos de la marcha pueden tener o no un origen neurológico. Entre las causas más comunes no neurológicas podemos incluir la artrosis de la cadera y la rodilla, deformidades ortopédicas y déficits visuales.
Las características de un trastorno de la marcha pueden indicarnos la etiología. La dificultad en el inicio de la marcha puede deberse a una enfermedad de Parkinson o a una enfermedad subcortical frontal. Y cuando las dificultades en la marcha se asocian a un déficit cognitivo e incontinencia urinaria, se sospecha de hidrocefalia normotensiva.
Por otra parte, el acortamiento del paso es bastante inespecífico, pero se puede encontrar en problemas neurológicos, músculo-esqueléticos o cardiorrespiratorios. Cuando se pierde simetría en el movimiento entre los dos hemicuerpos, suele significar que existe un trastorno unilateral neurológico o músculo-esquelético.
Si el paciente presenta alta variabilidad en la cadencia, largo y ancho del paso, suele indicar un posible trastorno del control motor de la marcha por un síndrome cerebeloso, frontal o un déficit sensorial múltiple. Y en pacientes con una marcha desviada se suele encontrar enfermedades cerebelosa y vestibular.
La inestabilidad para el control del tronco puede ser causada por alteraciones en el cerebelo, en zonas subcorticales frontales y en los ganglios basales.
Por otra parte, el enlentecimiento de la marcha suele representar degeneración de los ganglios basales y disfunción extrapiramidal, y muy posiblemente suponga un parkinsonismo en fase precoz.
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Principales trastornos de la marcha
Los trastornos de la marcha suelen tener una etiología multifactorial y, por ello, es importante realizar un diagnóstico minucioso. Realizar una buena observación de la marcha del paciente, sus signos y síntomas, puede orientar al profesional hacia el origen del trastorno predominante.
A continuación se describen los principales trastornos de la marcha:
Por problemas neurológicos
Este tipo de trastornos de la marcha afectan al 20-50% de los adultos mayores y son una de las causas más comunes de caídas.
1. Marcha hemipléjica o de segador
Está causada por hemiplejia o paresia de la extremidad inferior, como consecuencia de sufrir un ictus u otra lesión cerebral. El sujeto tiene que balancear la pierna en un arco hacia fuera (circunducción) para asegurar el despegue.
A su vez, hay una flexión lateral del tronco hacia el lado sano y se mantiene una base de sustentación pequeña, por lo que hay un alto riesgo de caídas.
2. Marcha en “tijeras”
Este trastorno de la marcha es un tipo de circunducción bilateral; es decir, las piernas de la persona se cruzan al caminar. Los músculos dorsiflexores del tobillo están débiles y los pies rascan el suelo. El paciente da pasos cortos y con mucho esfuerzo.
Las causas más habituales son la espondilosis cervical y el infarto lacunar o demencia multiinfarto.
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3. Marcha parkinsoniana o festinante
La marcha típica de la enfermedad de Parkinson es bradicinética, con pasos cortos, muy lentos y mal despegados del suelo. La persona camina manteniendo la flexión de las caderas, rodillas y codos, inclinando el tronco hacia delante y sin movimiento de oscilación de los brazos.
Suele haber pérdida de equilibrio hacia delante, ya que el cuerpo comienza a moverse antes que los pies. Con la progresión del movimiento, los pasos se suelen hacer más rápidos y, en ocasiones, tienen dificultades para parar, pudiendo perder el equilibrio fácilmente.
4. Marcha apráxica
Suele aparecer cuando hay alteraciones de lóbulo frontal y se caracteriza por una base de sustentación ancha, una postura ligeramente flexionada y pasos pequeños, vacilantes y arrastrados.
La iniciación de la marcha suele ser complicada y los pacientes se quedan “pegados” al suelo, pudiendo oscilar y caer al realizar el esfuerzo de levantar el pie. Este trastorno de la marcha puede aparecer en enfermos de Alzheimer, demencia de origen vascular o hidrocefalia normotensiva.
5. Marcha atáxica
Este trastorno de la marcha se suele dar en lesiones cordonales posteriores. Existe una base de sustentación amplia y el paciente da pisadas fuertes. Suele haber una pérdida del sentido de la posición, por lo que las personas que la sufren no saben dónde están sus pies y los lanzan hacia delante y al exterior.
Estos pacientes suelen tener problemas de equilibrio y se tambalean de lado a lado. Junto con la marcha atáxica suelen aparecer también importantes déficits de vitamina B12, degeneración espinocerebelar y espondilosis cervical.
Por problemas circulatorios
Además de los problemas generados por la inmovilidad y el desuso, hay otras patologías que producen problemas circulatorios y alteración de la marcha.
1. Marcha claudicante
Tras un número mayor o menor de pasos, el paciente presenta adormecimiento, hormigueos, calambres o dolor que le obligan a detenerse durante un tiempo antes de volver a emprender la marcha.
2. Por problemas musculoesqueléticos
Existen otro tipo de afecciones que ocasionan debilidad muscular y alteración de la marcha: hipo e hipertiroidismo, polimialgia reumática, polimiositis, osteomalacia y neuropatías; también el uso prolongado de fármacos como los diuréticos y los corticoides.
Cualquier pérdida de fuerza muscular proximal conduce a marchas inestables y patosas.
3. Marcha del pingüino
En este trastorno de la marcha, se produce una inclinación del tronco por fuera del pie que se eleva por debilidad del glúteo medio y por la incapacidad para estabilizar el peso de la cadera. Estos pacientes tienen dificultades para levantarse de sitios bajos y al subir escaleras.
4. Marcha antiálgica
Este trastorno de la marcha se produce en pacientes con problemas artríticos con entumecimiento y dolor. El pie se suele colocar plano sobre el suelo para reducir el choque del impacto. Se evita la fase de despegue para disminuir la transmisión de fuerzas a través de la cadera alterada.
Suele haber disminución de la fase estática de la pierna afectada y disminución de la fase de oscilación de la otra, por lo cual la longitud del paso es más corta en el lado bueno y disminuye la velocidad de la marcha.
Las caídas en este tipo de afecciones
Las caídas en la población anciana representan un problema real de salud pública. Aproximadamente, un 30% de las personas mayores de 65 años que son independientes y autónomas, sufren al menos una caída al año. En mayores de 75 años, el porcentaje sube hasta el 35%, y hasta un 50% en ancianos mayores de 85 años.
Las tasas de fallecimiento por caídas aumentan de forma exponencial con el aumento de la edad, en ambos sexos y en todos los grupos raciales.
Por otra parte, las caídas son más frecuentes en mujeres, si bien conforme avanzan los años, la tendencia es a igualarse. Además, cabe señalar que la caída es un factor de riesgo por sí mismo de sufrir nuevas caídas; por ejemplo, en el registro de la historia clínica de un paciente, los antecedentes de haber tenido una caída se consideran un factor predictor de fractura de cadera en el futuro.
La gran mayoría de las caídas se producen en lugares cerrados, sin que haya relación con algún momento concreto del día o de una época del año. Los lugares más frecuentes de caídas son el baño, la cocina y el dormitorio. Y la actividad que más favorece las caídas es caminar. Una de cada diez caída se produce en las escaleras, siendo más peligrosa la bajada que la subida, así como los primeros y los últimos escalones.
Ante una caída, lo primero que el profesional debe hacer es: valorar de forma global a la persona; identificar los factores de riesgo y las circunstancias de la caída; estimar precozmente las consecuencias a corto y largo plazo; y, por último, intentar prevenir nuevas caídas.
Referencias bibliográficas:
- Palencia R. Trastornos de la marcha: Protocolo diagnóstico. Bol Ped 2000; 40: 97 - 99.
- Villar T, Mesa MP, Esteban AB, Sanjoaquín AC, Fernández A. Alteraciones de la marcha, inestabilidad y caídas. Capítulo 19. Tratado de geriatría para residentes. Madrid: SEGG; 2007
